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医院医疗质量与安全持续改进工作方案

医疗质量与安全是医院和科室管理的核心。为切实加强

内涵建设，提高科室法制化、规范化、科学化管理的服务水

平，确保医疗质量与医疗安全，我科在去年医疗质量与安全

监控的基础上制定202*医疗质量与安全持续改进工作方案，

制定标准如下：

检查标准1：实行患者病情评估制度，遵循诊疗规范制

定诊疗计划，并进行入院时、入院后第二天及出院时评估，

患者病情变化随时进行病情评估，根据患者病情变化和评估

结果调整诊疗方案。

考核方法及改进措施：全面推行《患者病情评估及告知

制度》，由接诊医师在病例书写中体现。普通患者诊疗方案

由主治医师以上人员确定，疑难危重患者方案需经副高以上

人员确定。诊疗方案随病情变化和评估结果及时调整，检查

治疗计划及方案调整、分析在病历须中有记录。

检查标准2：加强运行病历的监控与管理，落实核心制

度和规范要求，提高医疗质量，保障治疗安全、及时、有效、

经济。

考核方法及改进措施：明确各级医师病历书写职责，严

格遵守病历书写规定，病历体现诊断及时、检查合理、治疗

恰当，知情同意书完备。由科主任负责对本科室落实、执行

十四项核心制度情况进行检查监督，科室设兼职质控员，明

晰责任分工。科主任组织质检员及相关人员，及时检查、评

价、监督、保障运行病历质量及医疗质量，发现问题及时整

改、处理。

检查标准3：落实三级医师负责制，加强护理管理。

考核方法及改进措施：严格执行《三级医师负责制度》，

在临床科室的整个医疗活动中，必须履行科主任领导下的三

级负责制，逐级负责，逐级请示。各科室在相关制度制定中

要明确规定各级医师查房要求，尽量确定各级医师查房时间，

由质控、医务部门不定期参加各科室、各级医师查房，并对

终末病历及环节病历进行检查、评价。

检查标准4：规范治疗，合理用药，严格执行《抗菌药

物临床应用指导原则》及其他药物治疗指导原则、指南。

考核方法及改进措施：按照《抗菌药物临床应用指导原

则》及武汉市武东医院制定的《抗菌药物分级管理实施细则》，

规范科室抗菌药物的应用，根据医院感染科制定相应的方案

及整改通知，做到有落实及改进的措施及记录。

检查标准5：有危重病人抢救流程，规范三级医师报告

和职责，提高抢救成功率；严格并发症和医院感染事件报告

制度，不瞒报和漏报。

考核方法及改进措施：各专业制定本专业的危重病人抢

救流程，加强急危重病人抢救理论、技能及操作规程的的培

训，急危重症抢救成功率须≥80%。规范三级医师报告制度

和相应职责，规范不良事件报告制度和信息反馈制度。并形

成重大、复杂事件科级、院级分级响应机制。

检查标准6：按手术诊疗管理有创诊疗操作。

考核方法及改进措施：我科所开展所以有创诊疗操作

（如胸穿、腰穿、骨穿、腹穿、深静脉留置等），要在设施、

消毒、制度、流程等方面管理上符合手术管理水平，完善并

建立定期自查、考核、评价机制。建立健全医疗技术、有创

诊疗操作和人员资质的资格准入、分级管理、监督评价和档

案管理制度。

检查标准7：开展重点病种质量监控管理。

考核方法及改进措施：实行一定时段内所有病例质量考

核。结合临床诊疗实际，应用相应临床诊疗路径、指南等规

范医疗工作。要求质量控制病种诊断与鉴别诊断明确，治疗

方案恰当，检查处理适宜，用药合理安全，急重症处理及时、

有效。

每月医疗质量和安全工作计划和重点

202*年1月

科室诊疗指南的制定，核心制度（首诊负责制度、三级

查房制度、疑难病例讨论制度）的学习。

202*年2月

组织科室进行“临床用药”理论知识的学习及的学习。

202*年3月

组织科室进行“临床用药”理论知识的学习及操作。

202*年4月

学习小儿脑瘫的康复治疗。

202*年5月

学习糖化血红蛋白分享小结，202*年6月

止血包扎操作学习及演练及评分。

202*年7月

病历书写的学习。

202*年8月

学习徒手心肺复苏及操作评分。

202*年9月的学习小儿腹泻的规范化治疗。

202*年10月

临床用血评估及用血效果