神经内科诊疗常规.docVIP

神经内科常见疾病诊疗常规

一、脑梗死

病史：中年以上高血压、动脉硬化患者急性发病，出现偏瘫、失语、眩晕、复视、吐字不清、呛咳、吞咽困难等临床表现，数小时、数日达高峰。

体征：三偏症、失语、复视、眼震、共济失调。

辅助检查：FBS，血脂，CT/MRI，心脏超声。

诊断：中年以上患者，有高血压、糖尿病、高脂血症病史，安静休息中发病，出现神经系统局灶性症状、体征。头CT出现低密度梗死灶。头MRI显示T1低信号、T2高信号梗死病灶。

鉴别诊断：脑出血、脑栓塞、颅内占位病变。

治疗：

血压高者控制在180/100mmHg左右。

意识障碍或有呼吸道感染者，给抗生素。

大块脑梗死或大块小脑梗死给甘露醇3-7天，有脑疝倾向者请外科手术治疗。

昏迷及不能进食者下鼻饲。

降纤治疗：巴曲酶10u，5u，5u隔日静点，或降纤酶10u连用三日。

抗血小板治疗：Aspirin100mg日一次口服。

脑保护治疗：钙通道阻断剂尼莫通等，胞二磷胆碱或依达拉奉。

脑细胞营养剂：可用脑活素、小牛血制剂、依美思等。

中药制剂：银杏叶制剂、水蛭素等。

人员条件具备、严格选择适应症可做超早期rtPA溶栓治疗。

二、脑出血

病史：中老年高血压患者活动中或情绪激动时突然发病，迅速出现偏瘫、失语等症状，以及严重头痛、呕吐及意识障碍，数分钟、数小时症状达高峰。

体征：血压高、三偏症、失语、意识障碍、脑膜刺激征

辅助检查：FBS、凝血四项、头CT或MRI

诊断：中老年高血压患者活动中或情绪激动时突然发病，迅速出现局灶性症状，血压升高，头痛呕吐，意识障碍。头CT出现高密度出血灶。

鉴别诊断：脑梗死、蛛网膜下腔出血、脑肿瘤、引起昏迷的各种中毒、代谢性疾病

治疗：

血压控制在180/100mmHg左右。

降低颅内压：甘露醇、甘油果糖、速尿等，3-10日。

老年合并意识障碍者给与抗生素。

意识障碍及不能进食者下鼻饲，保证营养及水电平衡。

大量脑出血给与防治应激性溃疡药物：高舒达或洛赛克40mg每日一次静点。

中枢性高热给与物理降温。

适当应用神经营养剂如小牛血制剂。

有手术适应症者请脑外科会诊手术治疗。

三、椎基底动脉供血不足

病史：中老年患者，眩晕、恶心、呕吐，可伴有视物不清、耳鸣、不敢睁眼、走路不稳等表现。症状常持续数小时至数日。

体征：多无定位体征。

辅助检查：MRI或CT、心电图、血糖血脂，可查TCD、PDE、椎动脉血管超声、颈椎三位像。

诊断：主要依靠病史，结合辅助检查。

鉴别诊断：TIA，脑梗死，耳源性、颈源性、心源性眩晕。

治疗：

抗血小板治疗：阿司匹林100mg或氯吡格雷75mg日一次口服。

改善脑供血用药：西比灵5mgQNpo，达那康40mgtidpo，可静点银杏叶制剂等。

四、病毒性脑炎

病史：约2/3的病例发生于40岁以上的成年人，前驱期可有发热，口周疱疹史，全身不适，肌痛，嗜睡，腹痛，腹泻等。急性发病，出现头痛，呕吐，轻度意识障碍，和人格改变，失语，轻偏瘫，偏盲，共济失调，不自主运动，全身或部分性癫痫。可有各种精神症状，在数日内，意识障碍迅速加重。严重者脑疝死亡。

体征：高热，体温可达38-40度，意识障碍，各种精神症状，失语，轻偏瘫，偏盲，共济失调，不自主运动，脑膜刺激征。

辅助检查：腰穿脑脊液检查（常规、生化、隐球菌、结核菌），MRI或CT，可做EEG。

诊断：

口唇或生殖道疱疹史，出现发热，精神行为异常，癫痫发作，意识障碍和早期局灶性神经系统损害体征；

CSF细胞数增多或出现红细胞，糖和氯化物正常；

EEG显示弥漫性异常，以颞、顶叶为主

CT或MRI发现颞叶局灶性出血性脑软化灶。

特异性抗病毒药物治疗有效。

鉴别诊断：脑脓肿，结核性脑膜炎，隐球菌脑膜炎，化脓性脑膜炎，播散性脑脊髓炎，脱髓鞘性脑病。

治疗：

1．抗病毒药物：无环鸟苷15mg/Kg.d,或更昔洛韦5-10mg/Kg.d,静点2-3周。

2．重症可用激素，甲强龙1000mgQd静点5天，改口服泼尼松逐渐减量，疗程4-6周。

3．神经营养剂：B族维生素，依美思，小牛血等。

4．对症支持疗法：抗炎、止抽、降颅压、水电平衡。

五、短暂性脑缺血发作

病史：多发于中老年人，发病突然，迅速出现局限性神经功能缺失症状体征，多数持续数分钟或十余分钟缓解，最长不超过24小时，不遗留任何神经功能缺损，反复刻板样发作。

常见一过性体征：单瘫或轻偏瘫，轻面瘫，单肢或面部麻木，失语；眩晕，平衡障碍，构音障碍，跌倒发作。

辅助检查：CT或MRI、血糖血脂，可查TCD、PDE、颈动脉血管超声，必要时做DSA。

诊断：主要依靠病史，结合辅助检查。

鉴别诊断：RIND，部分性癫痫，偏头痛，晕厥，多发硬化，耳源性眩晕。

治疗：

1．抗血小板治疗：阿司匹林100mg或氯吡格雷75mg