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消化道出血诊疗规范

（2019年版）

一、适用对象

第一诊断为消化道出血（ICD-10）

二、诊断依据

根据《中国重症医学专科资质培训教材》中消化道出血诊断和疗效标准（管向东陈德昌严静主编，人民卫生出版社，2019年，第3版），急性非静脉曲张上消化道出血中国诊断与治疗指南（中国医师协会内镜医师分会，中华医学杂志，2019，99（8），571-577.

诊断标准：

1.症状及体征：若患者出现呕血和黑便症状，伴或不伴头晕、心悸、面色苍白、心率增快、血压降低等周围循环衰竭征象时。部分患者出血量较大、肠蠕动过快也可出现血便。少数患者仅有周围循环衰竭征象，而无显性出血，此类患者应避免漏诊。

2．内镜检查：内镜检查是消化道出血定性、定位诊断的首选方法。

3．应避免将下列情况误诊为某些口、鼻、咽部或呼吸道病变出血被吞入消化道，服用某些药物(如铁剂、铋剂等)和食物(如动物血等)可引起粪便发黑。对可疑患者可行胃液、呕吐物或粪便隐血试验。

4.血管造影及剖腹探查术：对各种检查无法明确出血原因时，可提高诊断成功率。

5.收人ICU或抢救室指征：符合以下任何一条情况者，建议收入ICU或抢救室进行治疗：意识障碍；脉搏增快，100次/min，脉搏细弱或不能触及；收缩压90mmHg(或在未使用药物降压的情况下收缩压较平时水平下降30mmHg)；四肢湿冷、皮肤花纹、黏膜苍白或发绀；尿量30ml/h或无尿，以及持续的呕血或便血。

三、治疗方案的选择

根据《中国重症医学专科资质培训教材》中消化道出血诊断和疗效标准（管向东陈德昌严静主编，人民卫生出版社，2019年，第3版），急性非静脉曲张上消化道出血中国诊断与治疗指南（中国医师协会内镜医师分会，中华医学杂志，中华医学杂志，2019，99（8），571-577。

四、计划住院天数为15天内

五、计划住院总费用为10万元内

六、住院期间检查项目

1.必需的检查项目

（1）血常规、尿常规、大便常规+隐血；

（2）肝肾功能、电解质、肿瘤标记物；

（3）X线胸片、心电图、腹部超声、心脏超声；

（4）CT、MRI、钡餐造影。

2.根据患者情况可选择的检查项目：内镜及小肠镜检查、血管造影术、CTA。

七、治疗方案与药物选择

应根据病情、按照循证医学原则行个体化分级救治，危重患者应由相关学科协作实施。

(一)出血征象的监测

1．症状和实验室检查：记录呕血、黑便和便血的频度、颜色、性质、次数和总量，定期复查红细胞计数、血红蛋白、血细胞比容与血尿素氮等，需注意血细胞比容在24一72h后才能真实反映出血程度。

2．生命体征和循环状况：监测意识状态、心率、脉搏、血压、呼吸、肢体温度、皮肤和甲床色泽、周围静脉特别是颈静脉充盈情况、尿量等。对意识丧失、呼吸停止及大动脉搏动不能触及者应立即行心肺复苏；对存在气道阻塞者，应采取必要措施保持气道开放，特别是当使用高流量吸氧仍不能缓解呼吸窘迫时，应及时实施人工通气支持；对出现意识障碍或呼吸循环障碍者，应常规采取“OMI”，即：吸氧(oxygen，O)、监护(monitoring，M)和建立静脉通路(intravenous，I)；意识障碍患者，因无创通气增加误吸危险，不提倡应用；意识障碍和排尿困难者需留置导尿管，危重大出血者进行中心静脉压、血清乳酸测定，老年及危重患者常需心电、血氧饱和度和呼吸监护。

(二)液体复苏

1．血容量的补充：应立即建立快速静脉通道，并选择较粗静脉以备输血，建议留置中心静脉导管。常用液体包括氯化钠注射液(0．85％～0．95％)、平衡液、全血或其他血浆代用品。根据失血的多少在短时间内输入足量液体，以纠正循环血量的不足。对于血流动力学不稳的患者，液体复苏要优先于内镜止血治疗。为防止出现肺水肿、稀释性凝血功能障碍、血管外液体的蓄积等，在液体复苏达到终点指标，血流动力学稳定后应尽早采用限制性液体复苏。对于急性大量出血者，应尽可能施行中心静脉压监测以指导液体的输入量。

下列情况时可输血，紧急时输液、输血同时进行：(1)收缩压

90mmHg，或较基础收缩压降低幅度30mm№；(2)血红蛋白70g，L，血细胞比容25％；(3)心率增快(120次／min)。随机对照研究及荟萃分析均显示，对上消化道出血患者采取限制性输血，与开放性输血相比，可改善患者的预后，减少再出血率和降低病死率。对于合并有缺血性心脏病等严重疾病，患者输血治疗的血红蛋白目标值可适当提高。

下述征象对血容量补充有很好的指导作用：意识恢复；四肢末端由湿冷、青紫转为温暖、红润，肛温与皮温差减小(1cC)；脉搏由快弱转为正常有力，收缩压接近正常，脉压差30mmHg；尿量0．5m1·kg-1·h～；中心静脉压改善。

2．血管活性药物的使用：在积极补液的前提下，可以适当选用血管活性药物(如多巴胺或去甲肾上腺素)，以改善重要脏器的