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下肢静脉曲张的诊治
温州市人民医院介入血管外科
简介
下肢静脉曲张是血管外科最常见疾病之一，多见于从事持久体力劳动或久站工作的人员，如：外科医生、教师、护士、发型师、专柜小姐、厨师、餐厅服务员等需长时间站立的职业。主要表现为下肢大隐静脉及其分支的迂曲、扩张，患肢可产生酸胀、乏力、沉重等症状，严重者常伴有小腿溃疡或浅静脉炎等并发症。
大隐静脉的解剖
5条分支：
腹壁浅静脉
旋髂浅静脉
阴部外静脉
股内侧静脉（副隐静脉）
股外侧静脉
大隐静脉的解剖
5条分支：
腹壁浅静脉
旋髂浅静脉
阴部外静脉
股内侧静脉（副隐静脉）
股外侧静脉
血流动力学
为什么下肢静脉血液能对抗重力向心回流？
①小腿肌泵功能——主要动力；
②胸腔吸气期和心脏舒张期产生的负压作用；
③静脉瓣膜的单向关闭功能。
病理生理
当股隐静脉连接处的大隐静脉瓣膜遭到破坏关闭不全后，血液倒流——静脉曲张，以小腿明显。
病理生理
当股隐静脉连接处的大隐静脉瓣膜遭到破坏关闭不全后，血液倒流——静脉曲张，以小腿明显。
典型的体征
典型的体征
浅静脉显露
病因
下肢静脉曲张可由下肢静脉反流性疾病、下肢静脉回流障碍性疾病、静脉畸形等多种疾病所致，不同病因导致的下肢静脉曲张其治疗原则也不尽相同。
病因
研究显示通过对下肢静脉曲张患者行下肢静脉顺行造影，观察患肢踝部至盆腔段深静脉形态、通畅度，以及患者做Valsalva动作时造影剂的反流情况，对患者静脉曲张的病因进行分析和分类。结果显示：
原发性下肢深静脉瓣膜功能不全40.79%
单纯浅静脉曲张（股隐静脉瓣膜功能不全）30.76%
髂静脉受压综合征16.64%
下肢深静脉血栓后综合征9.59%
其他（双股静脉畸形、腘静脉瘤、深静脉瘤样扩张、先天性静脉曲张骨肥大综合征、布加综合征、盆腔肿瘤等）2.22%
不同病因相应的治疗方法
单纯浅静脉曲张，可选择常规的静脉曲张手术治疗
原发性下肢深静脉瓣膜功能不全，同样可采用常规的静脉曲张手术治疗，术后患肢长期穿医用弹力袜压力治疗，可取得良好的疗效，有研究表明对于伴有深静脉瓣膜功能不全的浅静脉曲张患者，单纯行浅静脉手术亦可改善深静脉瓣膜反流，并减轻下肢肿胀等相关症状。
髂静脉受压综合征和下肢深静脉血栓后综合征，一般先行髂静脉球囊扩张+支架植入术保证深静脉通常，二期处理浅静脉曲张
双股静脉畸形、盆腔肿瘤压迫髂静脉、下肢深静脉瘤样扩张、KTS等指可对症压力治疗
症状及体征
发病早期，多为下肢酸胀不适及钝痛感，同时有肢体沉重感，易乏力。
多在久站后上述感觉加重，通过平卧、肢体抬高则可缓解。
病变中后期，静脉壁受损，静脉隆起、扩张、迂曲，呈蚯蚓样外观，以小腿内侧大隐静脉走行区明显。病程长者，肢体皮肤则出现营养性改变，如脱屑、瘙痒、色素沉着等，甚至形成湿疹及溃疡。
随着病情的演变，可以伴随血管走行的疼痛、下肢肿胀、淤积性皮炎、浅静脉血栓等症状。
下肢静脉曲张的临床分级
C0无可见或触及的静脉疾病体征；
C1有毛细血管扩张、网状静脉、踝部潮红；
C2出现静脉曲张C2A：有静脉曲张，但无症状；C2S：有静脉曲张，且有下肢酸胀不适、久站后沉重的症状；
C3出现水肿
C4C4a：有静脉疾病引起的皮肤改变，如色素沉着、湿疹（瘙痒）；C4b：静脉疾病引起的皮肤改变进一步加重，出现皮肤和皮下脂肪的硬化与萎缩；
C5有静脉疾病引起的皮肤改变和已愈合的溃疡
C6有静脉疾病引起的皮肤改变和正发作的溃疡
检查及诊断
根据典型的症状、体征
大隐静脉瓣膜功能试验（Trendelenburg试验）、深静脉通畅试验（Perthes试验）、交通静脉瓣膜功能试验（Pratt试验）
多普勒超声听诊器评估大隐静脉是否反流
下肢静脉B超评估下肢深静脉通畅、反流情况
下肢静脉造影检查评估下肢深静脉（尤其髂静脉）的通畅情况
检查及诊断
大隐静脉瓣膜功能试验（Trendelenburg试验）
排空下肢静脉血，于大腿根部扎止血带，压迫大隐静脉，让病人站立，10秒钟内放开止血带，如出现自上而下的静脉曲张提示静脉瓣膜功能不全。如未放开止血带前就见止血带下方静脉30秒内充盈提示交通静脉瓣膜关闭不全。
检查及诊断
深静脉通畅试验（Perthes试验）
于大腿中上部扎止血带，让病人用力踢腿或做下蹲运动10余次
如静脉曲张更明显，张力增高——深静脉不通畅。
检查及诊断
交通瓣膜功能试验（Pratt试验）
病人仰卧抬高患肢，在大腿根部扎止血带，从足趾向腘窝缠第一根弹力绷带，从止血带向下缠第二根弹力绷带；
让病人站立，一边向下解开第一根绷带，一边向下缠第二根绷带；
如两根绷带之间出现曲张静脉，提示该处交通静脉功能不全。
检查及诊断
多普勒超声听诊器
患者站立位，将多普勒超声听诊器的笔式探头置于大隐静脉走形区，然后间断挤压小腿腓肠肌，每次挤压腓肠肌时
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