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中国医院质量安全管理第4-11部分：医疗管理医保费用管理

1范围

本标准规范了医院医保费用管理的组织体系、诊疗质控、费用结算、医保基金管理等各要素。

本标准适用于各级各类医院，、医保结算、临床医护等相关工作人员进行医保费用

管理的依据。

2规范性引用文件

下列文件对于本文件的应用是必不可少的。凡是注日期的引用文件，仅所注日期的版本适用于本文

件。凡是不注日期的引用文件，其最新版本（包括所有的修改单）适用于本文件。

病历书写基本规范（试行）（中华人民共和国卫生部卫医政发〔2010〕11号）

全国医院医疗保险服务规范（试行）（中国医院协会2015）

3术语与定义

下列术语和定义适用于本文件。

3.1

医疗保险medicalinsurance

医疗保险一般指基本医疗保险，是为了补偿劳动者因疾病风险造成的经济损失而建立的一项社会保

险制度，是国家通过立法强制规定，用人单位和社会成员个人共同缴纳医疗保险费，建立医疗保障基金，

当社会成员个人因疾病或者意外伤害需要获得必需的医疗服务时，按规定提供医疗服务补偿的一种社会

保障制度。

3.2

医疗保障基金medicalsecurityfund

医疗保障基金是指国家为保障职工和居民的基本医疗，由医疗保险经办机构按国家有关规定，向单

位和个人筹集用于职工基本医疗保险的专项基金。基本医疗保障基金包括职工基本医疗保险、居民基本

医疗保险、生育保险、医疗救助等基金类型。

3.3

医疗保险费用medicalinsuranceexpenses

医疗保险费用是指参保人员在选定的医保定点医院就医、定点药店购买时发生的医疗费用中，按医

保政策规定从医疗保障基金中支付的医疗费用。

3.4

实名制就医realnamemedicaltreatment

实名制就医，即参保人员以本人真实姓名、有效证件预约挂号、就医，同时提供有效联系方式的行

为。

3.5

“三个目录”“threedirectories”

基本医疗保险的“三个目录”是指《基本医疗保险药品目录》、《基本医疗保险服务设施目录》、

《基本医疗保险诊疗项目目录》，由省级及以上劳动保障部门制定，对纳入基本医疗保险范围的药品、

诊疗项目、医疗服务设施范围和支付标准进行严格规定。

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3.6

医疗保险实时结算real-timemedicalsettlement

医疗保险实时结算是指由医院结算员现场通过医保结算平台计算参保人的统筹支付部分，再根据实

际医疗费用计算出参保人员自付金额的行为。

3.7

医疗保险支付方式paymentmethodofmedicalinsurance

医疗保险支付方式是指医疗保障机构向医疗服务提供方支付医药费用的方法，指医疗保障机构按照

有关规定，在被保险人接受医院提供的医疗服务后，对被保险人支付的医疗费用进行补偿的结算办法。

3.7.1

总额预付globalbudget

总额预付是指政府或保险机构通过对服务地区的历史数据、人口密度、医院规模、服务数量和质量、

设施设备等因素进行综合考察和测算之后，与医疗服务机构协商确定年度预算总额，实行费用封顶，超

出部分医院自理，结余部分医院留用的支付方式。

3.7.2

按服务项目付费制feeforservice，FFS

按服务项目付费制是指医疗保障机构按被保险人在医疗机构所接受的诊疗项目支付费用等方式。

3.7.3

疾病诊断相关分组diagnosisrelatedgroups，DRGs

疾病诊断相关分组（DiagnosisRelatedGroups，简称DRGs）是指用于衡量医疗服务质量效率以及进

行医保支付的一个重要工具。DRGs实质上是一种病例组合分类方案，即根据年龄、疾病诊断、合并症、

并发症、治疗方式、病症严重程度及转归和资源消耗等因素，将参保人员分入若干诊断组进行管理的体

系。

3.8

医保协议medicalinsuranceagreement

医保协议是指医疗保障机构与定点医院签订医疗保障服务协议，包括但不限于医疗服务、医药管理、

总额预算管理等内容。

3.9

医保拒付protestinmedi