中国医院质量安全管理 第3-7部分：医疗保障 医疗信息.pdfVIP

T/CHAS10-3-7—2023

中国医院质量安全管理第3-7部分医疗保障医疗信息

1范围

本标准规范了各级医疗机构医疗信息生成、医疗信息使用和医疗信息管理的关键要素。

本标准适用于各级医疗机构对医疗信息的使用及质量安全管理。

2规范性引用文件

下列文件对于本标准分册的应用是必不可少的。凡是注日期的引用文件，仅注日期的版本适用于本

标准分册。凡是不注日期的引用文件，其最新版本（包括所有的修改单）适用于本标准分册。

GB/T22081-2016信息技术安全技术信息安全控制实践指南

GB/T22239-2019信息安全技术网络安全等级保护基本要求

GB/T37964-2019信息安全技术个人信息去标识化指南

GB/T22240-2020信息安全技术网络安全等级保护定级指南

WS/T788-2021国家卫生信息资源使用管理规范

全国医院信息化建设标准与规范（试行）（国卫办规划发〔2018〕4号）

国家健康医疗大数据标准、安全和服务管理办法（试行）（国卫规划发〔2018〕23号）

医疗卫生机构网络安全管理办法（国卫规划发〔2022〕29号）

3术语与定义

GB/T22081-2016、GB/T22239-2019、GB/T37964-2019、GB/T22240-2020、WS/T788-2021界定的

以及下列术语和定义适用于本文件。

3.1

医疗信息medicalinformation

医疗机构在开展业务过程中采集、存储、传输、处理和产生的以数字化形式生成、转录的各类信息。

医疗信息应具备及时性、准确性、完整性和真实性。

3.2

数据质量dataquality

在指定条件下使用时,数据的特性满足明确和隐含要求的程度。

3.3

数据安全datasecurity

数据全生存周期的安全管理与控制。

3.4

网络安全cybersecurity

通过采取必要措施、防范对网络的攻击,侵入、干扰、破坏和非法使用以及意外事故,使网络处于稳

定可靠运行的状态,以及保障网络数据的完整性、保密性、可用性的能力。

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4关键要素

医疗信息质量安全管理关键要素见图1。

图1医疗信息质量安全管理关键要素

5要素规范

5.1信息生成

医疗机构应制定医疗信息记录的管理要求，医疗机构应全过程、全要素、完整记录医疗业务信息，

确保医疗信息的及时性、准确性、完整性、真实性。医务工作人员应客观、真实、准确、及时、完整地

记录医疗信息。医疗信息的记录者应对数据的及时性、准确性、完整性、真实性负责，不得随意增加、

删除或修改有效数据。

5.1.1及时性

应确保医疗信息实时、准确地获取和记录。医疗信息传递应及时、准确。尤其是在跨科室协作、会

诊和转诊等业务场景下，应杜绝医疗信息更新不及时。具体要求包括但不限于：

5.1.1.1信息快速共享：医疗机构应将医疗信息电子化存储在存储介质上，实现医疗信息实时共享，提

高信息传递速度和效率。

5.1.1.2自动提醒：医疗信息录入系统应具备自动提醒功能，如检查报告生成时自动通知，以确保及时

查看结果并制定治疗方案。

5.1.1.3实时同步更新：如药品库存、医嘱执行等相关医疗信息应实时同步更新，确保治疗措施及时调

整。

5.1.2准确性

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医疗机构应制定严格的信息录入规范，保证医疗信息录入准确。对于医疗信息生成环节的准确性，

应包括但不限于以下要求：

5.1.2.1标准化输入：医疗信息生成系统应有预设的输入模板和数据字典，规范记录人员的信息输入，

降低因自由录入、格式或字典不统一等原因导致的信息错误。

5.1.2.2错误提示和校验：应对输入的信息进行实时校验，如药品剂量超出正常范围时给予提示，帮助

医护人员发现并及时纠正错误。

5.1.2.3数据互联