先天性心脏病患儿营养支持专家共识.doc

先天性心脏病患儿营养支持专家共识（完整版）

营养不良在先天性心脏病住院患儿中较普遍，尤其在合并心功能衰竭、肺动脉高压等高危风险因素情况下，对住院患儿的临床预后及生长发育影响尤其明显[1,2,3,4]。我们结合国内外先天性心脏病围手术期营养评估、支持等相关文献，及国内外儿童、新生儿肠外肠内营养相关临床应用指南，综合中国先天性心脏病患儿相关外科及营养治疗现状，形成了先天性心脏病患儿营养支持专家共识，以期指导先天性心脏病围手术期临床治疗及术后长期营养支持，并希望帮助先天性心脏病患儿顺利康复及在生长发育方面尽早赶上同年龄儿童。

一、先天性心脏病患儿的营养评估

(1)评估时间：

推荐入院24h内、术后3～7d、出院前各评估1次，住院时间超过2周者应每周评估1次。

(2)评估指标：

体格测量包括身高/身长、体重、头围、中上臂围及皮褶厚度等；实验室指标包括总蛋白、前白蛋白、视黄醇结合蛋白、C反应蛋白、血红蛋白、电解质。必要时监测微量元素、叶酸、维生素B12等

(3)评估工具：

推荐采用世界卫生组织(WHO)儿童生长标准曲线(http：///childgrowth/standards/en/)，早产儿则推荐采用Fenton2013(http：//ucalgary.ca/fenton/2013chart)。

(4)评估人员：

经过统一标准培训的相关专业人员。

二、先天性心脏病患儿营养支持的实施

先天性心脏病患儿术前首选经口喂养，伴吞咽困难或合并胃食管反流者建议经鼻－胃管饲肠内营养(enteralnutrition，EN)，摄入不足时应积极补充肠外营养(parenteralnutrition，PN)。术后营养支持需要临床营养师积极参与，尽量缩短禁食时间，一旦患儿血流动力学稳定及胃肠道功能允许即可EN，并根据目标量逐渐加量，PN作为补充，同时需进行吞咽能力评估和胃食管反流治疗[5]。

1.能量需求

由于食物特殊动力学效应和粪便丢失，EN比PN需要额外补充，PN推荐热卡通常为EN推荐热卡的70%～80%。新生儿稳定期PN热卡推荐为：足月儿70～90kcal·kg－1·d－1，早产儿80～100kcal·kg－1·d－1；EN热卡推荐为105～130kcal·kg－1·d－1，早产儿需提高至110～135kcal·kg－1·d－1，部分超低出生体重儿需达150kcal·kg－1·d－1[6]。婴、幼儿稳定期PN热卡需求如表1所示[7]。

表1

婴幼儿稳定期PN能量、氨基酸和脂肪推荐用量表

当EN不足时，PN补充热卡计算公式为：PN所需热卡＝(1－EN摄入热卡/EN推荐热卡)×PN推荐热卡。

需要注意的是：

对于术后早期危重症期间，过高的能量供给有增加并发症的风险[8]。因此，该阶段的主要目标为维持血流动力学稳定，而非改善营养状况。术后危重症期PN热卡需求量见表2。若条件允许，可采用间接能量测定仪检测静息能量消耗(restingenergyexpenditure，REE)以个体化指导[9,10]。

表2

术后危重症期PN热卡推荐量(kcal·kg－1·d－1)

(2)先天性心脏病患儿每日总能量消耗相对于正常婴儿要有所增加，尤其是评估营养不良者。手术后康复过程中，为补充额外热卡来实现追赶生长，每天140～150kcal/kg(实际体重)或110～120kcal/kg(理想体重)的能量摄入能满足0～36个月先天性心脏病患儿正常生长的需要。

2.EN支持

2.1EN的适应证和禁忌证[11,12,13]

(1)适应证：

①术后当天撤离呼吸机辅助者，拔管后6h即可EN；②术后当天未撤离呼吸机辅助者，无EN禁忌证，可于术后第1天开始EN。

(2)禁忌证：

①术后血流动力学不稳定；②胃肠道功能障碍：如消化道大量出血、完全性肠梗阻、坏死性小肠结肠炎等。

2.2EN支持途径和方法[14,15,16]

根据患儿年龄、心肺功能、合并畸形、预计EN时间和发生吸入性肺炎的可能性综合判断，选择适宜的EN支持方式，EN常用途径见表3。

表3

常见EN支持途径及适应证

管饲喂养方式包括：

(1)推注法：

采用注射器较快推注的方法，适用于胃排空基本正常、经口/鼻胃管喂养者，但不宜用于胃食管反流和胃排空延迟者。需注意推注速度。

(2)重力滴注法：

依靠营养制剂的重力和胃肠道阻力的平衡进行营养支持，但滴注速度无法保证匀速，可考虑用于不能耐受推注法但无条件使用输液泵者，需严密监测因速度变化而出现的并发症。

(3)间歇输注法：

间隔1～4h缓慢输注，每次输注的时间应持续30min～2h(建议应用输液泵)，适用于胃食管反流、胃排空延迟和有肺吸入高危因素的患儿。

(4)连续输注法：

连续20～24h输液泵输注，适用于胃食管反流、胃排空延迟、胃肠动力不足、