类风湿性关节炎.docxVIP

类风湿关节炎诊疗规范

【诊疗要点】

·对称性多关节肿痛，尤其累及小关节，RF和／或抗CCP抗体阳性患者，应考虑类风湿关节炎（rheumatoidarthritis，RA）。

·与1997年ACR分类标准相比，2010年ACR／EULAR分类标准显著提高了早期RA的诊断率。

·关节超声及MRI能够辅助RA早期诊断、评估疗效、预测复发和骨侵蚀进展，是RA患者管理中不可或缺的辅助工具。

·疾病活动度评估，对确定治疗方案、评价疗效、规范治疗路径非常关键。

·靶向药物突飞猛进的发展，为RA患者的治疗带来了更多的选择。

·早期治疗和达标治疗是近年来RA最重要的治疗策略，极大地改善了患者的预后。

类风湿关节炎（rheumatoidarthritis，RA）是一种以侵蚀性关节炎症为主要临床表现的自身免疫病，可发生于任何年龄。RA的发病机制目前尚不明确，其基本病理表现为滑膜炎，并逐渐出现关节软骨和骨破坏，最终导致关节畸形和功能丧失，可并发肺部疾病、心血管疾病、恶性肿瘤、骨折及抑郁症等。

一、临床表现

多中心注册研究显示，我国RA患者出现关节症状的平均年龄为46.15岁，确诊年龄平均为48.68岁。病情和病程具有异质性，可以表现为单关节炎到多关节炎。

（一）关节表现

典型表现为关节炎，不同程度的疼痛肿胀，可以伴活动受限，晨僵长达1小时以上。以近端指间关节、掌指关节、腕、肘、肩、膝、踝和足趾关节受累最为多见，通常呈对称性；也可累及颈椎、颞颌关节、胸锁和肩锁关节。长病程患者可以发生关节畸形，例如腕关节强直、肘关节伸直受限、掌指关节尺侧偏斜、手指的“天鹅颈”和“纽扣花”畸形等，严重者关节周围肌肉逐渐萎缩导致功能进一步丧失、生活不能自理。

（二）关节外表现

RA还可以累及关节以外的内脏器官，表现为肺间质病变、类风湿结节、皮肤溃疡以及神经系统、心脏、眼部病变等，也常继发干燥综合征、骨质疏松症等，这些表现往往与RA控制不佳有关。

1．肺部弥漫性实质性肺疾病是RA最常见的关节外表现。一项我国RA临床特征的大样本横断面研究显示，RA合并肺间质病发生率为14.7％。此外，肺内可出现多发圆形类风湿结节、胸腔积液等表现，需要与感染、结核、肿瘤相鉴别。

2．皮肤类风湿皮下结节常见于易摩擦部位（如前臂伸侧、跟腱、枕骨结节等），质韧且常紧贴骨膜，活动度差，是RA特征性的表现，与疾病活动相关。另外，皮肤可因继发血管炎发生溃疡、指／趾端坏疽等。

3．神经系统RA增生的滑膜可以压迫局部神经，导致卡压综合征，如腕管综合征；寰枢椎半脱位可以导致颈髓受压。偶见周围神经病变，机制与血管炎及缺血性神经病有关。

4．眼部活动性RA可以导致巩膜炎，少数角膜溃疡、虹膜睫状体炎等。RA继发干燥综合征最常见的表现为干燥性结膜角膜炎。

5．心血管系统少见的情况下，RA可以导致心包积液。最为重要的是，RA是发生冠状动脉疾病的独立危险因素。

6．血液系统最常见的是贫血，常与RA疾病活动相关。长病程RA患者中可以出现白细胞减少、血小板减少、脾大的表现，常伴抗核抗体阳性，称为费尔蒂综合征（Feltysyndrome)。

7．肾脏RA本身很少累及肾脏，但可以合并IgA肾病、膜性肾病等，长期未得到很好控制的RA可能继发肾脏淀粉样变性。另外，需警惕药物导致的间质性肾炎、肾小管坏死等。

8．继发干燥综合征常见，患者可有口眼干表现，血清学表现为抗SSA／SSB等自身抗体阳性，可以伴高球蛋白血症。

9.骨质疏松RA患者早期即可出现，炎症、制动、吸烟、女性、绝经、低体重及糖皮质激素的长期应用等，均为RA患者出现骨折的危险因素。应避免长期使用糖皮质激素治疗，因为这些患者常发生多部位骨折。

此外，RA可能导致患者出现乏力、体重下降、低热等全身表现。我国一项RA注册登记研究显示，心血管疾病、骨折、恶性肿瘤是RA常见的伴随疾病，高龄和长病程是出现上述合并症的危险因素。这些合并症将影响患者预后和生活质量，亦需要关注。

二、辅助检查

（一）血常规

活动期RA患者常见慢性病贫血、血小板增多，以及红细胞沉降率（ESR）和C反应蛋白（CRP）等急性期反应物升高。

（二）自身抗体

临床上普遍使用且对RA诊断价值最高的自身抗体是类风湿因子（RF）和抗环瓜氨酸多肽（CCP）抗体。荟萃分析显示，对RA诊断，RF的敏感度为69％，特异度为85％；抗CCP抗体的敏感度为50％～80％，但特异度＞90％。高滴度抗CCP抗体或RF阳性的RA患者更容易发生骨破坏，合并心血管疾病、肺间质病变等关节外表现，是RA的预后不良因素。另外，抗角蛋白抗体（AKA）、抗核周因子（APF）抗体、抗突变型瓜氨酸波形蛋白（MCV）抗体、抗氨甲酰化蛋白（CarP）抗体和抗葡萄糖-6-磷酸异构酶（GPI）抗体对诊断RA也有一定价值。

（三）影像学检查

1．X