妊娠合并心脏病的产妇的麻醉.pptx

濮阳市人民医院麻醉科杨卫华;;妊娠合并心脏病麻醉前评估要点;评估要点;欧洲心脏病协会（europeansocietyofcardiology，ESC）于2018年重新修订了指南，细化了心脏病种类，更利于临床应用

（二）ESC2018年新版妊娠合并心脏病指南。该指南建议采用改良版世界卫生组织孕产妇心血管风险分类法（mWHO）进行评估（表1）。对于≥mWHOⅡ-Ⅲ者，建议转诊到具有心血管专科处理能力的医院并启动多学科会诊。;2018年ESC新版妊娠合并心脏病改良WHO（mWHO）风险评价

分级评价标准

mWHOⅠ（2.5％～5％产妇心血管事件）①成功修复的房室间隔缺损、动脉导管未闭、肺静脉畸形引流②单纯二尖瓣脱垂无明显反流③轻度肺动瓣狭窄、动脉导管未闭④单纯房性或室性异位搏动

mWHOⅡ（5.7％～10.5％产妇心血管事件）①未接受手术的房缺或室缺②法洛四联症术后③大多数心律失常（室上性）④无主动脉扩张的Turner综合征;mWHOⅡ-Ⅲ（10％～19％产妇心血管事件）①肥厚性心肌病②大量左向右分流③无主动脉扩张的Marfan④先天性组织瓣膜病（轻度二尖瓣狭窄，中度主动脉瓣缩窄）⑤主动脉瓣二瓣畸形，主动脉直径（＜45mm）⑥矫治后的主动脉狭窄⑦轻度左心室功能异常（EF＞45％）⑧房室间隔缺损

mWHOⅢ（19％～27％产妇心血管事件）①中度左室功能损害（EF30％～45％）②无左室功能损害的围生期心肌病史③机械瓣应用抗凝药物④轻度右心功能不全⑤Fantan循环（患者心功能状态良好）⑥未矫治发绀型先天性心脏病⑦其它复杂心脏病⑧中度二尖瓣狭窄／无症状的重度主动脉瓣狭窄⑨室性心动过速⑩中度主动脉扩张Marfan主动脉直径（40～45mm）主动脉瓣二瓣畸形主动脉直径（45～50mm）

;mWHOⅣ（40％～100％产妇心血管事件）

①肺动脉高压②严重心室功能异常（EF＜30％，NYHAⅢ-Ⅳ）③有左室功能损害的围生期心肌病史④重度二尖瓣狭窄、有症状重度主动脉瓣狭窄⑤中-重度右室功能不全⑥重度主动脉扩张Marfan主动脉直径＞45mm主动脉瓣二瓣畸形主动脉直径＞50mm⑦发绀型先天性心脏病⑧未矫治重度主动脉缩窄⑨有并发症的Fantan循环

;在上述评估指南指导的基础上，结合我国此类患者具体问题，补充要点如下：1.术前有心力衰竭症状的产妇，若无急诊产科处理指征，建议在重症监护室先行调整心功能状态，再决定产科手术时机。2.对具有心外科手术指征的产妇接受剖宫产手术时，要求相应专业的心外科医师参与，同时心肺转流管路预充，以备出现意外情况时即刻开胸建立心肺转流。术前心功能极差、重度肺动脉高压和／或艾森曼格者，术前征得家属同意做体外循环膜肺（extracorporealmembraneoxygenation，ECMO）准备。3.如无椎管内麻醉禁忌，首选椎管内麻醉。对于需要同期进行心脏手术的产妇，则直接进行全身麻醉。4.根据指南建议及多家医院经验，下列情况应行剖宫产娩出胎儿：具有剖腹产产科指征；所有mWHOⅢ—mWHOⅣ的孕产妇；肥厚性梗阻性心肌病；左房或右房肿瘤有血流动力学不稳定者；顽固性室上性心律失常。

;常见妊娠合并心脏病麻醉管理流程

;（一）肺动脉高压;妊娠合并肺动脉高压接受剖宫产围术期处理原则如下：;3.产妇接受剖宫产时需要进行动静脉穿刺置管，中-重度肺动脉高压者，酌情放置Swan-Ganz导管测定肺动脉压力。

4.血管活性药物应用原则：维持外周血管阻力防止血压下降、适当强心以应对胎儿胎盘娩出后回心血量的增加、防止肺血管阻力升高是肺动脉高压患者围术期管理的三个核心。根据Swan-Ganz导管数据，当肺动脉压力超过主动脉压力或二者持平，并且氧分压降低者，椎管内麻醉给药时同时静脉泵注升压药（去甲肾上腺素和／或血管加压素）和降低肺血管阻力药（曲前列尼尔注射液，初始剂量0.5～1ng·kg-1·min-1），吸入氧气，适当强心（多巴酚丁胺2～5μg·kg-1·min-1），术中酌情采用生理盐水将5U伊洛前列腺素稀释至10ml，缓慢雾化吸入。若为中度肺动脉高压，硬膜外注药同时泵注少量升压药物（去甲肾上腺素），术中根据情况调整血管活性药物。;5.无椎管内麻醉禁忌者，推荐硬膜外麻醉？推荐硬膜外给药方式为：2