肾功能不全的围手术期管理.pptx

肾功能不全患者围手术期管理外一科2018年04月07日

一般情况：患者女，30岁，因“全身骨痛半年余”入院简要病史：既往有“慢性肾小球肾炎”11年2011年因“乏力、纳差”，肌酐785umol/L服中药治疗，后因“呼吸困难”入院查肌酐2856umol/L,血清尿素69.12mmol/L于肾内科行透析治疗，近半年来感全身多处疼痛，给予降磷、控制甲状旁腺亢进治疗。入院诊断及诊断依据：1、继发性甲状旁腺功能亢进症（排除原发性甲状胖腺功能亢进病因出现的甲状旁腺激素升高，PTH2110pg/ml）2、慢性肾功能不全（尿毒症期）维持血液透析（既往血清肌酐、尿素高，达到尿毒症标准，长期血液透析维持治疗）3、肾性贫血（血红蛋白108g/L）4、肾性高血压病（慢性肾病伴血压升高，）手术方式及手术指征：双侧甲状旁腺切除术1、高钙血症，经透析后出现低钙血症；2、严重的骨营养不良；3、骨骼疼痛；4、碱性磷酸酯酶持续升高5、有演变为三发性甲状腺功能亢进可能

患者术前情况评估基础生命体征平稳01月28日血液透析心电图正常，射血分数60%用力呼吸量占比59.5%凝血项正常电解质正常FT410.71pmol/L肝功能正常PTH2110pg/ml患者术后情况评估基础生命体征平稳无心慌胸痛上感治疗后好转无胸闷气喘电解质正常肝功能正常PTH1671、3、3.09、54.4、3、90pg/ml切口愈合良好术后治疗补钙降磷优质蛋白血液透析对症

麻醉、手术创伤都会加重肾负担，急性肾衰竭的危险因素包括术前血清尿素氮和肌酐升高，充血性心力衰竭、术中低血压、脓毒症、使用肾毒性药物、老年等。术前准备应最大限度改善肾功能，如果需要透析，应在计划手术24h内进行。尽量避免使用氨基糖苷类抗生素、非甾体类抗炎药。全身麻醉可导致肾血流量减少，导致肾毒性药物排泄减少。术前注意事项：注意水电解质平衡、避免使用碘造影剂检查、选用肾毒性低、肾排泄少药物，避免使用非甾体类药物，必要时术前透析术中注意事项：缩短麻醉时间、维持肾脏血液灌注量、麻醉时普鲁卡因、含氟化合物、琥珀胆碱应避免使用或调整。术后注意事项：杜冷丁会导致慢性肾病患者（特别是透析患者）癫痫发作，避免使用杜冷丁止痛；选用肾毒性低、肾排泄少药物，避免使用非甾体类药物，维持水电解质平衡，必要时透析治疗。手术对肾功能的影响

常见抗细菌药物排泄途径及半衰期β-内酰胺类喹诺酮类大环内酯类糖肽类及利奈唑胺包括青霉素类、头孢菌素类、碳青酶烯类、头霉素类、单环类环丙沙星50~70%以原形经肾脏排泄，半衰期5-6h；、左氧氟沙星主要以原形经肾脏排泄，半衰期6-8h；莫西沙星经肝肾双通道排泄，半衰期12h阿奇霉素以原形经胆汁排泄，半衰期68h；克拉霉素40%经肾脏，30%经肝脏，半衰期5.3h万古霉素85%原形经肾脏排泄，半衰期6h替考拉宁80%原形经肾脏排泄，半衰期70-100h利奈唑胺65%经肾外途径排泄，半衰期4.4h除头孢曲松（50%经肝脏）、头孢哌酮（75%经肝脏）外，其余β-内酰胺类抗菌药物均主要通过肾脏排泄除头孢曲松8h外，其余约为1~2h

肾功能不全患者抗细菌药物选用可选用，按原始治疗量或略减量红霉素、多西环素、克林霉素、氨苄西林、哌拉西林、美洛西林、苯唑西林、头孢哌酮、头孢曲松、头孢噻肟、氯霉素、两性霉素B、甲硝唑可选用，剂量需中等度减少青霉素、羧苄西林、头孢唑林、头孢拉丁、头孢西丁、头孢他啶、头孢唑肟、氨曲南、亚胺培南避免应用，无其他治疗方案替代时在监测下大量减量应用庆大霉素、妥布霉素、阿米卡星、卡那霉素、链霉素等氨基糖苷类，万古霉素禁用四环素类（除多西环素）、呋喃妥因

肾功能不全患者不用调整剂量的常用抗细菌药物三代头孢头孢哌酮、头孢曲松氟喹诺酮莫西沙星大环内酯类阿奇霉素四环素类多西环素用药原则：1、简化用药；2、尽可能选择肝肾双通道排泄或经肝脏排泄的抗菌药物3、避免使用肾毒性较大的抗菌药物（如氨基糖苷类、两性霉素B等）（血透除外）肾功能不全患者剂量调整方案：1、负荷剂量不变；2、维持剂量根据说明书或者依据：使用剂量=（患者GFR/正常GFR）*正常日剂量；3、毒性较大药物监测血药浓度调整，维持有效浓度即可；

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