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压疮评定及预防ICU：黄美燕压疮的评估及预防第1页

（一）压疮最新定义压疮是皮肤或皮下组织因为压力、剪切力或摩擦力而造成皮肤和皮下组织不足损伤，常发生在骨隆突处.95％以上褥疮发生于下半身骨窿突上。67％溃疡发生于髋及臀部周围，29％发生于下肢。比较经典褥疮发生部位为骶骨、股骨大转子、坐骨粗窿、足跟及外踝。这些解剖部位是患者经常不变换体位时产生褥疮最危险部位。?压疮的评估及预防第2页

（二）压疮流行病学美国每年有250万例压疮需要住院治疗，年住院治疗总费用为110亿美元每年1次全美和多国压疮调研现患率波动在9.2%-15.5%5个欧洲国家25所大学医院和综合医院住院患者压疮现患率为18.1%我国12所医院共调查了39951例患者,压疮现患率在ICU最高为11.916%.压疮的评估及预防第3页

（三）评定1.评定压疮发生危险2.评定患者其它内源性和外源性危险原因3.识别高危环境和高危人群4.定时评定和检验皮肤5.移动能力评定6.摩擦力和剪切力评定7.失禁评定8.评定营养状态压疮的评估及预防第4页

1.评定压疮发生危险入院24小时进行首次评定，依据不一样危险程度决定每班次、每24h-48h或72h复评一次，或当手术或病情加重时随时复评ICU提议每班次复评一次压疮的评估及预防第5页

2.评定患者其它内源性和外源性危险原因危险原因：为增加压疮发生机会原因，分为内源性和外源性危险原因内源性危险原因：患者本身存在、护理只能监测和部分干预原因外源性危险原因：非患者本身存在、经过护理干预能够加以控制或消除原因压疮的评估及预防第6页

（1）已确认危险原因全身疾病：糖尿病、卒中、多发性硬化、恶性肿瘤、营养不良和脱水住院和手术时间：长久住院、手术时间 ≥4小时健康史：有压疮史、吸烟史、用药史（镇静剂、安眠药、镇痛药和非甾体类抗炎药）最近有显著体重下降有急诊住院经历有拒绝护理情况压疮的评估及预防第7页

（2）特殊人群危险原因及其危险性臀部骨折患者：高龄（≥71岁）、皮肤潮湿、营养不良、糖尿病和肺部疾病等呼吸监护患者：组织水肿、住院时间≥96h、呼气末正压通气等肥胖患者：管道和导管压力在皮肤皱褶处发生压疮危险增加ICU患者：有潮湿且正在接收升压治疗、有贫血和/或有大便失禁其压疮发生危险可能增加4倍脊髓损伤患者：截瘫、肌张力增高和大小便失禁、压疮史、手术修复史、瘫痪范围、长久吸烟史、低蛋白血症、感染和心理原因等压疮的评估及预防第8页

3.识别高危环境和高危人群（1）压疮危险增加环境（2）压疮危险增加群体压疮的评估及预防第9页

（1）压疮危险增加环境急重症住院成人和儿童ICU、长久护理机构如护理之家、临终关心医院均为压疮发生高危原因压疮的评估及预防第10页

（2）压疮危险增加群体有臀部骨折或生活长久需要照护老人发生足跟压疮危险很高ICU患者在入住72h内轻易发生压疮尤其是轻易发生在足跟部新生儿和低龄儿童（小于3岁）有高度危险，其头枕部是压疮发生最常见部位压疮的评估及预防第11页

4.定时评定和检验皮肤患者住院时护士应该进行从头至脚检验其皮肤检验时应注意移开衣着、鞋子、足跟和手肘保护物、矫正装置和保护套等以后最少天天检验一次重点检验骨隆突处皮肤完整性、颜色等压疮的评估及预防第12页

7.失禁评定（1）评定失禁与压疮关系（2）评定压疮相关性皮炎（3）评定失禁内容压疮的评估及预防第13页

（1）评定失禁与压疮关系粪便含有腐蚀性细菌和酶类酶类能够转化尿素变成氨→提升皮肤pH碱性状态下皮肤对于其它刺激物变得敏感和更轻易受伤突发压疮危险增加4倍压疮的评估及预防第14页

（2）评定压疮相关性皮炎失禁相关性皮炎：由尿或便失禁频繁刺激皮肤引发局部炎症，又称接触性皮炎或刺激性皮炎部位：多在皮肤皱褶处临床表现：红色或淡红色、刺痛或发痒、散在或成片部分皮层伤口压疮的评估及预防第15页

（3）评定失禁内容评定以前和当前排便/排尿习惯、如厕计划治疗和皮肤护理策略确定失禁类型描述失禁起病、连续时间、加重和缓解原因确定是否需要咨询医生压疮的评估及预防第16页

（二）压疮预防办法1.降低压疮发生危险2.改进营养3.患者和照护者教育压疮的评估及预防第17页

1.降低压疮发生危险（1）降低皮肤组织所承受压力（减压）（2）降低或防止摩擦力和剪切力（3）管理失禁压疮的评估及预防第18页

（1）降低皮肤组织所承受压力（减压）1）翻身频度2）坐位时减压3）减压装置或敷料压疮的评估及预防第19页

1）翻身频度翻身频度为2h/次，使用有效减压床床垫后可延长至4h/次急性脊髓损伤患者因为微血管功效障碍需要愈加频繁翻身频度（少于2h/次）压疮的评估及预防第20页

2）坐位时减压坐轮椅时要求患者定时双手撑起使臀部抬离轮椅面或30度斜倚在轮椅上或60度前倾降低臀部压力有压疮危险急性疾病患者一次坐起不