重症神经外科患者icu管理课件.ppt

神经外科重症患者ICU管理扬州洪泉医院ICU陈国清

ICU收治神经外科重症对象

ICU配置情况《中国重症加强治疗病房（ICU）建设与管理指南》（2006版）一定比例，专职医、护人员副主任以上医师领衔配比：10~20张/100张床一般配置：监护仪、呼吸机、输液泵、除颤仪、心电图、排痰仪、营养泵、低体温治疗仪、血气分析、间隙加压充气泵、气垫床、床边B超、床边摄片、微生物实验室检测专科配置：颅内压监测、彩色多普勒、脑电监测仪（BIS）选择配置：纤支镜、移动CT、脑组织氧含量监测仪、气道湿化设备。

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神经外科重症患者的全身评估系统查体：循环、呼吸、血液、骨骼、内分泌、消化系统进行初步评估，撑握整体情况。利用ECG、CVP、动态血压监测（有创、无创）、肝功能、血气、血常规、凝血功能、体温、氧饱和、肾功能、电解质等进行监测与目标控制。

神经专科检查与监测神经系统专科检查一般反应（意识、语言、思维）、瞳孔、颅神经反应、运动、感觉、生理反射、病理反射进行系统检查，并进行GCS评分。

神经专科监测

神经专科监测脑血流监测：正常：45~65ml/100g/min通过TCD来检测监测脑血流、脑血管痉挛、颈内、外动脉畅通（阻塞）可以监测和预防迟发性脑缺血的发生

神经专科监测神经电生理监测：BIS监测仪对脑血管疾病、脑外伤、癫痫患者的监测、脑肿瘤、颅内感染的监测对意识不清、昏迷患者的监测对镇痛、镇静治疗的监测

神经专科监测

神经专科监测脑脊液的监测：腰穿（置管）对颅内感染性疾病的监测颅高压的治疗脑外伤患者（降颅压、脑室引流）序贯性治疗颅内给药的途径

血压与氧合监测血压，避免低血压（收缩压≥90mmHg）监测氧饱和，避免低氧血症（氧分压≥60mmHg、SPO2≥90%）院前低血压、年龄、入院GCS评分、颅内疾病诊断、瞳孔状态五个独立危险因素中，院前低血压是最强的预测指标。大于70%的颅脑损伤后低血压病人有显著的发病率和死亡率；同时出现低血压和低氧血症则更加不利（90%病人出现不良预后或死亡）最佳血压目前尚无明确，液体复苏最好根据CPP调整，但最低阈值为90mmHg。

颅内压增高的控制策略

颅内压增高的控制策略适当的镇痛、镇静治疗如果在ICP监测下，可通过外引流来控制颅内压渗透性治疗：甘露醇、甘油果糖、白蛋白、高渗盐水、人工胶体、利尿剂、早期激素等呼吸机：轻度的过度通气

镇痛、镇静治疗消除疼痛带来的不适消除疾病带来的痛苦回忆减轻和消除患者的焦虑、烦燥、燥动甚至谵妄带来的无意识伤害或原发疾病的加重诱导或维持患者一种低代谢状态，减少应急和炎性损伤，降低氧耗提高机械通气的效率有助于患者配合治疗与方便护理

镇痛、镇静治疗实施“脑保护策略”减少氧耗确保氧供确保脑灌注降低颅内压实施低温治疗控制癫痫

镇痛的实施原则：在镇痛的基础上镇静镇痛药物选择：阿片类药物为主；芬太尼应用最常见；吗啡作用时间长，产生活性代谢产物可诱发抽搐，不适合脑损伤患者的使用；瑞芬太尼属于短效镇痛药物，代谢快，停药后消除迅速；一般选择以瑞芬为基础的联合丙泊芬/咪达唑仑的镇痛/镇静治疗策略。

镇静的实施镇静药物选择：

谵妄状态下的镇静特殊情况下镇静：谵妄状态首选氟哌啶醇；苯二氮卓类药物用于紧张不安的谵妄患者；对氟哌啶醇禁忌或无法耐受的建议准备抗精神病药物：氯氮平或奥氮平等

镇痛、镇静监测实时控制使用药物剂量；实时监测呼吸、血压状况；做好充分准备，作好纠正呼吸、血压变化情况；观察药物使用的不良反应。做好心理安慰，避免声、光的刺激。

神经外科重症患者的出血、缺血

神经外科重症患者的体液管理

神经外科重症患者的体液管理早期补液注意事项：达到液体复苏的标准；主张使用晶体液；不主张早期使用血管活性药物；不主张使用低渗液及10%葡萄糖；容量补充≤50ml/kg时使用晶体（等渗液）；容量补充60ml/kg时在晶体的基础上使用胶体（白蛋白、明胶、羟乙基淀粉）；必要时可选择高渗液体。

神经外科重症患者的体液管理后期补液注意事项：维持水电解质的平衡；严格控制血糖水平；注意特殊类型水电解质失衡：中枢性尿崩症；顽固性高钠血症；抗利尿激素分泌异常综合症；脑耗盐综合症。

神经外科重症患者的抗感染治疗

神经外科重症患者的抗感染治疗

神经外科重症患者的抗感染治疗

神经外科重症患者的抗感染治疗颅内感染的诊断：体温超过38度或低于36度；临床表现：脑膜刺激征、颅内压增高症状、临床影像学依据（MRI平扫、增强；CT平扫、增强）细胞：WBC10*109/l，中性率80%脑脊液：（常规、生化、微生物）WBC500、多核80%、糖2.8~4.4mmol/l、蛋白0.45g/l、细菌涂片阳性、培养阳性其它体液标本检测：痰、血液、尿、分泌物

神经外科重症患者循环管理

神经外科重症患者的