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医院取得性肺炎诊疗和治疗指南张辉医院获得性肺炎的诊断和治疗指南第1页

定义医院取得性肺炎(hospitalacquiredpneumonia,HAP)亦称医院内肺炎(nosocomicalpneumonia,NP),是指患者入院时不存在、也不处于感染潜伏期,而于入院48小时后在医院(包含老年护理院、康复院)内发生肺炎。国际上多数报道HAP发病率0.5%～1.0%,在西方国家居医院感染第2～4位；重症监护病房(ICU)内发病率15%～20%,其中接收机械通气患者高达18%～60%,病死率超出50%。我国HAP发病率1.3%～3.4%,是第一位医院感染(占29.5%)。医院获得性肺炎的诊断和治疗指南第2页

HAP在病原学、流行病学和临床诊治上与小区取得性肺炎(CAP)有显著不一样。本指南从HAP特点出发,并在一定程度上融入一些医院感染预防与控制理论与实践,对临床处理提出指导,以期提升HAP诊疗水平,促进抗生素合理应用,降低耐药菌产生和传输,改进预后,降低发病。医院获得性肺炎的诊断和治疗指南第3页

致病微生物起源（1）口咽部病原菌定植和繁殖：当前认为口咽部定植细菌吸入及气管插管球囊上方积聚细菌吸入是细菌进入下呼吸道造成HAP或VAP主要路径。形成定植原因有以下两种：正常情况下口咽部存在正常菌群维持口腔菌群动态平衡，当出现抗生素不合理使用、气管插管或鼻饲时这种平衡被打破，致病菌可经过进食、医务人员手在口咽部定植。普通情况下胃液pH4，如长久鼻饲、使用抑酸剂、十二指肠液胃反流及胃蠕动功效下降等，致病菌可由小肠逆行到胃食管，再上行到口咽部定植。

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（2）吸入被污染气溶胶与直接接种：医院内尤其是ICU病房，病原微生物分布极为广泛，形成被病原菌污染气溶胶。医疗器械（如氧气流量表、雾化器、呼吸机管路系统和湿化器等）、周围环境（水、病房）和医务人员手均可被病原菌污染,造成病原微生物在医护人员与患者之间传输。但这并不是HAP感染主要路径。

（3）血源性感染播散和胃肠道细菌移位：各种感染如疖肿、心内膜炎、静脉导管感染、肠道感染等造成脓毒败血症可形成继发性肺炎，不过在HAP发病中罕见。医院获得性肺炎的诊断和治疗指南第5页

1.HAP临床诊疗依据同CAP，但临床表现、试验室和影像学所见对HAP诊疗特异性甚低,尤其应注意排除肺不张、心力衰竭和肺水肿、基础疾病肺侵犯、药品性肺损伤、肺栓塞和成人呼吸窘迫综合征(ARDS)等。粒细胞缺乏、严重脱水患者并发HAP时X线检验能够阴性,卡氏肺孢子虫肺炎有10%～20%患者X线检验完全正常。医院获得性肺炎的诊断和治疗指南第6页

2.HAP病原学诊疗与CAP要求与步骤相同。必须尤其强调:①准确病原学诊疗对HAP处理主要性甚过CAP。②HAP患者除呼吸道标本外常规做血培养2次;③呼吸道分泌物细菌培养尤需重视半定量培养。HAP尤其是机械通气患者痰标本(包含下呼吸道标本)病原学检验存在问题不是假阴性,而是假阳性。培养结果意义判断需参考细菌浓度。另外,呼吸道分泌物分离到表面葡萄球菌、除奴卡菌外其它革兰氏阳性细菌、除流感嗜血杆菌外嗜血杆菌属细菌、微球菌、肠球菌、念珠菌属和厌氧菌临床意义不明确,普通能够不予考虑。医院获得性肺炎的诊断和治疗指南第7页

④在免疫损害病人应重视特殊病原体(真菌、卡氏肺孢子虫、分支杆菌、病毒)检验;⑤为降低上呼吸道菌群污染,对有适应证病例才采取侵袭性下呼吸道防污染采样技术;⑥在ICU内HAP患者应进行连续性病原学和耐药性检测,指导临床治疗。⑦不动杆菌、金黄色葡萄球菌、铜绿假单胞菌、沙雷菌、肠杆菌属细菌、军团杆菌、真菌、流感病毒、呼吸道合胞病毒和结核杆菌能够引发HAP暴发性发病,尤应注意监测、追溯感染源、制订有效控制办法。医院获得性肺炎的诊断和治疗指南第8页

3.HAP病情严重程度评价1）危险原因宿主：老年人、慢性肺部疾病或其它基础疾病、恶性肿瘤、免疫受损、昏迷、吸入、近期呼吸道感染等。医源性原因：长久住院尤其是久住ICU、人工气道和机械通气、长久鼻胃插管、胸腹部手术、先期抗生素治疗、激素、细胞毒药品和免疫抑制剂、使用H2-受体阻滞剂和制酸剂。危险原因与病原学分布相关性①金黄色葡萄球菌:昏迷、头部创伤、近期流感病毒感染、糖尿病、肾衰竭。②铜绿假单胞菌:长久住ICU、应用糖皮质激素(?)、先期抗生素应用、结构性肺病、粒细胞缺乏、晚期艾滋病(AIDS)。③军团菌:应用激素、地方性或流行性原因。④厌氧菌:腹部手术、可见吸入原因。医院获得性肺炎的诊