医疗安全目标.pdf

）“三基三严”考核合格率95%；（2）入出

院诊断符合率≥95%；（4）处方书写合格率90%；（5）住院病历甲级

率≥95%；（6）医疗器械消毒灭菌合格率100%；（7）医疗事故发生

率0，重大医疗过失行为和不良事件报告率100%；（8）医疗废物集中

处置合格率100%。

（9）特殊药品和医疗器械临床试验、手术、麻醉、特殊检查、特

殊治疗履行患者告知率100％。

（10）危急值登记率100％。

（11）手卫生洗手正确率≥80％，手卫生依从性≥60％。

（12）法定传染病报告率100％。

二、医疗安全责任1、科主任、护士长为科室医疗质量管理第一责

任人，科室医疗质量管理组织体系完善，各项规章制度齐全，有全面

医疗质量、医疗安全管理及持续改进的实施方案和落实措施，建立医疗

服务质量可追溯制度，实行质量责任追究制。

2、科室医务人员要注重医德修养，认真履行岗位职责，坚守工作

岗位，在岗时间不干私活，不从事医疗活动以外的任何事情。凡因违反

而致事故、差错、纠纷发生者，当事人承担全部责任。

3、医疗质量和医疗安全核心制度健全，落实到位，有核心制度落

实保证措施，有质量持续改进措施及记录。医疗质量关键流程（主要指

危重病人管理、有创诊疗操作等）管理制度落实好。严格执行诊疗规范

和临床操作规范，无违规操作现象。

4、科室制定医务人员“三基三严”培训计划、考核计划及实施方案，

相关档案完备、真实，记录规范、详细。参加院三基理论和基本技能操

％。定期开展科室全员医疗服务质量和安全教育培训，

原始资料齐全，培训率达到95%。

5、严格执行《医疗机构病历管理规定》、《江苏省医疗护理文书

书写基本规范》等有关规定，医疗护理文书书写及时、准确、规范。

科主任要严格把关，对病历质量实行全程监控、评价和反馈，有病历质

量持续改进措施及记录。甲级病案率≥95%，有科室病历保管制度和责

任追究制度，无丢失、损坏病历现象发生，不允许有重要缺陷的病历归

档。

6、严格执行医患沟通制度，患者知情同意书签署率及合格率达到

100%；落实医疗纠纷三级预警机制，积极防范并妥善处理医疗纠纷；

医疗过失行为及医疗缺陷报告、分析、整改制度执行有力；有医疗纠

纷投诉和处理登记本，内容真实、完整、规范。

7、施行医疗技术审批、准入制度，做好新技术、新业务准入与管

理，档案完备率及制度执行率达到100%。开展临床路径质量控制病种

不少于2个，严格执行《医疗技术操作规程》，科室或个人不得随意

简化或更改。对危重病员或在重要器官更改治疗方案或进行复杂创伤性

的诊疗技术操作前，应对患者或家属说明必要性、复杂性和危险性，

同意诊疗签字为凭。对违反操作规程而又未向病员或家属讲时上述情

况引发的事故、差错、纠纷，应追究当事人的全部责任。

8、临床用药合理、规范，科室有临床用药控制的管理制度和落实

措施；抗生素应用符合指导原则，用药记录能在病程记录中体现。门

诊工作安排合理，人员配备充足，准时出诊，服务规范，无投诉。严格

执行传染病上报制度，传染病漏报率为零。

9、科室成立感染管理监控小组，成员职责明确，能切实有效开展

工作；严格执行无菌技术操作、消毒隔离工作制度和手卫生规范及其它

律法规技术规范；落实医院感染监测、诊断、报告制

度；医疗废物管理规范。

10、护理人员严格执行护理规章制度和操作规程，为病人提供优质、

规范、温馨、安全的护理服务；基础护理和专科护理落实到位，及时

准确执行医嘱。

护士长每周检查护理质量不少于1次。

11、对危重病人的抢救必须及时，救治措施得力，其交接班实施“三

清”制，须床前口头交接。危、急、重病人的会诊、疑难与死亡病案讨论，

必须在院方规定的时间内完成并出具书面记录。对危重病人的病情变化

或可能出现的并发症要做到心中有数，要及时向病人家属说明和记录，

病人家属在病程记录中签字。科主任应定期检查，组织实施。否则，因

此而致事故、差错、纠纷的发生，除追究当事人的直接责任外，还要

追究科室负责人的领导责任。

12、对一些特种检查（包括CT、核磁）、特