潍坊市建筑施工起重机械安装(拆卸)告知书.doc

潍坊市建筑施工起重机械

安装〔拆卸〕告知书

申请单位：青州市宏利建筑装饰工程

申请日期：年月日

潍坊市建设工程质量平安监督站制

安装单位办理安装〔拆卸〕告知所需提交资料

1、建筑起重机械产权备案证书、产品合格证〔原件、复印件〕、说明书。

2、安装单位施工资质证书及平安生产许可证〔原件、复印件〕。

3、安装单位特种作业人员名单及证书复印件，安装单位负责起草起重机械安装〔拆卸〕工程专职平安生产管理人员、专业技术人员名单。

4、起重机械安装〔拆卸〕工程施工方案及方案审批。

5、安装单位与施工使用单位签订的安装〔拆卸〕合同〔原件、复印件〕。

6、安装单位与使用单位签订的平安责任书〔原件、复印件〕。

7、租赁单位与使用单位签订的租赁合同和平安管理协议〔原件、复印件〕。

8、起重机械安装〔拆卸〕工程生产平安事故应急救援预案。

9、辅助起重机械资料及其特种作业人员证书。

10、根底砼试块报告〔原件、复印件〕。

11、根底地耐力报告及相关证明。

12、根底〔附墙〕隐蔽工程验收〔施工单位和监理单位签字盖章〕。

13、地脚螺栓购置证明〔应由符合说明书的技术要求〕。

注：办理安装告知需要提供以上全部资料：办理拆装告知需提供前9项资料。

潍坊市建筑起重机械安装〔拆卸〕告知书

受理编号：受理时间：

工程工程名称

工程工程地址

建筑高度〔m〕

设备名称

规格型号

注册登记编号

使用性质

设备使用单位

工程负责人及联系

施工总承包单位

工程负责人及联系

设备产权单位

联系人及联系

生产制造单位

联系人及联系

安

装

单位

名称

青州市宏利建筑装饰工程

联系人及联系

王晓娜

资质证书编号

平安生产许可证编号

【2005】070032-01

法人及联系

郝瑞云

技术负责人及

联系

李长发

工程安装负

责人及

徐付华

工程安装技术人

负责人及

庄文欣

安装

作业

特种

作业

人员

情况

姓名

工种

特种作业操作资格证书编号

张荣成

安装拆卸工

鲁A092012000194

庄杰

安装拆卸工

鲁A092012000191

董智明

安装拆卸工

鲁A092012000193

陈杨杨

安装拆卸工

鲁A092012000192

蒋维

安装拆卸工

鲁A092012000197

张永其

安装拆卸工

鲁A092012000196

安装

单位

申请

意见

我单位拟于年月日在

〔工程工程〕进行建筑起重机械安装〔拆卸〕，特此告知。

申请单位〔盖章〕

年月日

设备

使用

单位

意见

〔盖章〕

年月日

施工

总承

包单

位审

核意

见

〔盖章〕

年月日

工程

监理

单

位审

核意

见

〔盖章〕

年月日

平安

监督

管理

机构

〔盖章〕

年月日

填表说明：

1、本表一式四份，设备安装单位、使用单位、施工总承包单位和接受告知的部门各留存一份。

2、安装作业人员情况包括铺助起重机械设备特种作业人员情况。

3、受理编号、受理时间由接受告知的部门填写。

潍坊市建筑施工起重机械

安装〔拆卸〕告知书

申请单位：青州市宏利建筑装饰工程

申请日期：年月日

潍坊市建设工程质量平安监督站制

坊市建筑起重机械安装〔拆卸〕告知书

受理编号：受理时间：

工程工程名称

工程工程地址

建筑高度〔m〕

设备名称

规格型号

注册登记编号

使用性质

设备使用单位

工程负责人及联系

施工总承包单位

工程负责人及联系

设备产权单位

联系人及联系

生产制造单位

联系人及联系

安

装

单位

名称

青州市宏利建筑装饰工程

联系人及联系

王晓娜

资质证书编号

平安生产许可证编号

【2005】070032-01

法人及联系

郝瑞云

技术负责人及

联系

李长发

工程安装负

责人及

徐付华

工程安装技术人

负责人及

庄文欣

安装

作业

特种

作业

人员

情况

姓名

工种

特种作业操作资格证书编号

张荣成

安装拆卸工

鲁A092012000194

庄杰

安装拆卸工

鲁A092012000191

董智明

安装拆卸工

鲁A092012000193

陈杨杨

安装拆卸工

鲁A092012000192

蒋维

安装拆卸工

鲁A092012000197

张永其

安装拆卸工

鲁A092012000196

安装

单位

申请

意见

我单位拟于年月日在

〔工程工程〕进行建筑起重机械安装〔拆卸〕，特此告知。

申请单位〔盖章〕

年月日

设备

使用

单位