防范不良事件持续改进护理质量专家讲座.pptxVIP

防范不良事件

连续改进护理质量淄博市第五人民医院.02.23防范不良事件持续改进护理质量第1页

什么是护理不良事件护理不良事件是指在护理工作中，不在计划中、未预计到或通常不希望发生事件，包含患者在住院期间发生跌倒、用药错误、走失、误吸或窒息、烫伤及其它与患者安全相关、非正常护理意外事件，常称为护理差错和护理事故。为准确表达《医疗事故处理条例》内涵及降低差错或事故这种命名给护理人员造成心理负担与压力，科学合理地对待护理缺点，故现在以护理不良事件来进行表述。防范不良事件持续改进护理质量第2页

不良事件是指与医疗护理相关损伤，差错是指医疗护理过程中任何错误不论是否造成伤害。护理不良事件是指患者在医院就诊、治疗期间发生跌倒、走失、用药错误、误吸或窒息、烫伤以及其它与患者安全相关、非正常护理意外事件。——《中国护理管理》年防范不良事件持续改进护理质量第3页

香港医管局关于《不良事件管理方法》中不良事件分级标准，内容以下：0级：事件在执行前被阻止。I级：事件发生并已执行，但未造成伤害。Ⅱ级：轻微伤害，生命体征无改变，需进行临床观察及轻微处理。Ⅲ级：中度伤害，部分生命体征有改变，需深入临床观察及简单处理。Ⅳ级：重度伤害，生命体征显著改变，需提升护理级别及紧急处理。V级：永久性功效丧失。Ⅵ级：死亡。防范不良事件持续改进护理质量第4页

造成临床护理不良事件主要原因是因为在护理工作中责任心不强，规章制度落实不到位、违反操作规程或技术水平低而发生，对病人直接或间接产生了影响。防范不良事件持续改进护理质量第5页

护理不良事件原因分析：1.责任心不强个别护士缺乏工作责任心，岗位意识差，对生命缺乏尊重，尤其是对精神病人缺乏应有尊重和关心，工作不认真、不仔细；有缺乏自我约束和慎独精神，工作疏忽，存在侥幸心理；有些年轻护士缺乏护理经验，自我保护意识不强，对护理不良事件危险性认识不足，安全防范意识差，值班时长时间打电话、夜班时睡觉、离岗，不及时巡视病房，对病人合理要求不及时处理，工作时思想不集中，轻易造成护理不良事件发生，而造成严重后果。防范不良事件持续改进护理质量第6页

护理不良事件原因分析：2.工作制度落实不到位长久以来护理工作已经形成了一整套行之有效技术操作常规，同时也形成了护理工作必须遵照常规制度。落实这些常规制度，对预防差错事故、预防纠纷含有十分主要作用。在护患纠纷中轻易出现问题步骤大多与制度未落实相关，据统计，落实好“三查八对”能够防止50%差错事故发生。许多问题发生在双休日和节假日，主要是因为交接班连续性脱节，而最根本原因是因为节假日轻易忽略制度，随意性增强，制度观念冷淡，自律性差，慎独精神不强。防范不良事件持续改进护理质量第7页

护理不良事件原因分析：3.工作粗心大意有统计表明在护患纠纷中，因粗心大意，观察不细，未及时发觉病情改变造成护患纠纷约占护患纠纷22%，由此可见，粗心大意是造成护患纠纷很主要原因。防范不良事件持续改进护理质量第8页

护理不良事件原因分析：4.监护不认真护理人员职责之一是对未成年儿童及精神病和其它生活不能自理患者，除了落实医嘱之外，还有监护职责。护理实际上是包含了看护和管理两种职能。例肺炎儿童、靠窗，年老体弱者跌倒、摔倒骨折，精神病患者打伤他人或被他人打伤等防范不良事件持续改进护理质量第9页

护理不良事件原因分析：5.管理不善有护理不良事件在同一科室重复出现，说明工作防范办法不得力，护士长没能抓好轻易出现护理不良事件步骤；平时缺乏安全意识和对差错事故分析讨论，管理缺乏针对性，也极易发生护理不良事件。防范不良事件持续改进护理质量第10页

护理不良事件原因分析：6.技术情况不佳观察病情是一项技术性较强工作。护士工作不但仅是执行医嘱，给病人测体温、脉搏、血压，完成打针、服药等任务，护理工作主要任务之一是观察病情改变，掌握患者病情发展特点和规律，了解患者生活和心理动态，这一点在精神科尤为主要。这些都是护士分内工作，要实现这些工作需要全方面知识素质和交往能力。例自杀企图病人，药品不良反应病人等。防范不良事件持续改进护理质量第11页

护理不良事件原因分析：7.护际关系不协调护理工作是一项群体性工作，含有广泛联络性。假如护士之间关系不协调，在工作中不能相互配合，相互照应，相互提醒，并及时