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工伤赔偿强制执行申请书范本

申请人：______________，男，汉族，__________年_____月_____日出生，住

__________省__________县__________上村_____组，身份证号码：______________，

联系电话：______________。

被申请人：______________建筑工程有限公司，法定代表人：_________________，

职务：_________________总经理，住所地：_________________县__________镇解

放路__________巷_____号，联系电话：______________。

申请请求：

一、请求依法执行__________县劳动人事争议仲裁委员会_____劳人仲案

【201_____】_____号仲裁裁决书，由被申请人支付申请人一次性伤残补助金

__________元，医疗费__________，合计人民币__________元。

二、依法由被申请人承担本案全部执行费用。事实与理由：_________________

申请人于__________年_____月_____日上午在被申请人__________建筑工程有限

公司承包的__________县__________乡3号工地粉刷外墙时跳板断裂掉下腰部

受伤，于当天被送往__________县人民医院治疗，医院诊断结果为：

_________________脾脏受伤，申请人在__________县人民医院住院治疗4天，

后由于伤情严重转移到__________市一医院住院治疗15天。__________年_____

月_____日，申请人被__________市人力资源和社会保障局认定为工伤，

__________年_____月_____日被__________市劳动能力鉴定委员会(_____劳鉴字

[_____]_____号)评定为工伤伤残10级。但是被申请人_____________建筑工程有

限公司不愿意支付医疗费和工伤赔偿，申请人无奈之下申请劳动仲裁，

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__________县劳动人事争议仲裁委员会于__________年_____月_____日作出

_____劳人仲案【_____】_____号仲裁裁决书，裁决被申请人一次性支付申请人

医疗费__________元以及一次性伤残补助金__________元，合计人民币

__________元。被申请人在收到仲裁裁决书以后，未在法定时间内向人民法院

提起诉讼，现该裁决书已发生效力，但被申请人至今仍未履行该生效裁决所规

定的义务。为维护申请人的合法权益和生效法律文书的权威性，根据《中华人

民共和国民事诉讼法》的有关规定，特提出申请，请求人民法院依法强制执行。

此致

__________县人民法院

申请人：_________________

_____年_____月_____日

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