金融保险我国医疗保险制度改革的难点与对策.pdfVIP

金融保险我国医疗保险制度改革

的难点与对策

我国医疗保险制度改革的难点和对策

今年七月在上海召开的《全国城镇职工基本医疗保险制度和医药卫生体制改革工

作会议》上，李岚清副总理明确提出了“用比较低廉的费用提供比较优质的医疗

服务，努力满足广大人民群众的基本医疗服务需要”的总体目标。如何实现这壹

总体目标，本人已进行了多年的探索。今天因是学术会，本人便对我国医保工作

中存在的困难、原因及对策坦率地谈些个人见法，这也是我多年研究的成果，如

有不妥之处请领导和专家们批评指正。

壹、我国医保的难点

自解放初期的实行公费医疗到当下国家出台的新医保政策，我国的医疗保险主要

有俩大难题：

（壹）医保费用难控制。据有关资料显示：全国公费医疗支出从53年到95年增

长了106倍，而同期财政收入仅增长27倍；全国劳保医疗支出78年到96年增

长了20.8倍，而同期职工收入仅增长8.6倍。后来我国许多地方实行大病统筹，

96年费用支出是93年的5倍多，仅96年比95年翻了壹番强。再从95年开始的

“俩江”（即江西九江市和江苏镇江市）试点见：九江市直行政事业单位的医保

实际费用支出96、97年分别比上壹年增长65％和30％，97年比95年翻了壹番

多。97年市直企业医保统筹基金累计赤字2875万元，98年的情况更加严峻。“俩

江”四年医改试点，九江共超支3，000多万元，镇江共超支5，000多万元。全

国40个扩大试点城市的费用也未得到有效的控制。国务院的(1998)44号文件出

台后，对医保费用的合理、有效控制仍然是医保工作者面临的最大难题。由于费

用失控，许多地方财政和企业背上了沉重的债务包袱。

（二）医保水平和质量难提高。具体表当下：

1、公费医疗、劳保医疗的医保水平不平衡，医疗效果不佳。有些行业和单位（如

银行系统等），不仅门诊、住院和大病都是实报实销，而且另有医疗补贴，而有

些财政困难的基层行政事业单位和困难企业，每月十几元甚至几元的医保费用进

行包干，包干费用完后全由患者个人负担。尤其是有些小企业职工如患大病，因

企业无力支付高额医疗费用，不少职工家破人亡。同时公费医疗、劳保医疗的医

疗效果也不理想，许多医院为了多创收，只要知道患者是公费（或劳保）医疗，

本来只需壹次门诊非让患者跑二、三次不可，只需住院壹个月非让患者住俩个月

不可。

2、在九江全国医改试点中，为了争得更多的医保基金，各医院的滥开药、滥检

查现象普遍严重，这样不仅导致医保水平和质量严重下降，同时也造成了医保基

金的严重超支。由于医保基金的严重超支，医保经办机构长期大量拖欠医院的医

保费用，导致医院和医保经办机构的关系恶化，医院拒绝医保经办机构的监督检

查，医院的滥开药、滥检查行为也更加严重，这又进壹步加剧医院的医保费用的

拖欠，这种恶性循环发展到壹定的程度，有的医院就可能不得不单方对部分参保

单位甚至所有参保单位职工实行停保。单位和职工按规定交了保费，却完全得不

到医疗保障，这种医疗保险的水平和质量就不言而喻了。

3、按国务院（98）44号文件的要求，建立全国城镇职工基本医疗保险制度工作

从99年初启动，应于99年底基本完成。而相关资料显示，此项工作进展非常缓

慢。在今年7月在上海召开《城镇职工基本医疗保险制度和医药卫生体制改革工

作会议》上，国务院又不得不把基本建立城镇职工医疗保险制度的时间推迟到今

年年底。但时至今日，依然困难重重。究其原因，据有的地方医保部门反映：壹

是担心执行新的医保政策后，职工见病个人负担过重，将有许多职工，尤其是年

老体弱和家庭生活困难职工不堪重负。因为按新规定职工见病最多的要付6笔费

用：①门诊在用完个人账户后的全部费用；②住院起付线以内的全部费用；③住

院起付线至大病封顶线以内按比例的个人付费（特检特治和转外地治疗仍要增加

个人付费比例）；④大病封顶线之上的分部费用（缴不起补充保险费的困难企业

职工有可能要付全部费用）；⑤基本医疗保险病种范围以外的全部费用；⑥基本

医疗保险药品、诊疗、设施目录以外的全部费用。二是觉得新的医保政策对控制

医院滥开药、滥检查、人证不符等违规行为没有多少行之有效的过硬措施，因而

在对执行新的医保政策后，能否提高医保质量、遏制医保费用的流失缺泛信心。

二、医保难点的原因分析

（壹）医保费用控制难的主要原因有三：

1、医院用的是别人（医保和患者）的钱，不用白不用，用得越多医院的收益越

大。过去公费、劳保医疗是医院用病人和财政或企业的钱。实行医