护理文件书写中存在的问题及整改措施.pdfVIP

竭诚为您提供优质文档/双击可除

护理文件书写中存在的问题及整改措施

篇一：护理文件书写中存在的问题及应对措施

护理文件书写中存在的问题及应对措施

客观、及时、准确、全面地书写护理文件是摆在广大护理人员面前一

个严峻的问题，为了规范护理文件书写，抽查20XX年12月～20XX

年12月我院已出院病人的护理病历，对存在问题进行了分析，并提

出相应的应对措施。

1资料与方法

从20XX年12月～20XX年12月病历室入库的病历中逐年随机抽取

1000份（共计3000份），针对护理文件的内容，即体温单、医嘱单、

护理记录单等，按医院护理病历书写规范要求逐一检查，对存在的问

题进行分析。

2结果

2.1体温单存在的问题：（1）体温与病程记录

不符。（2）格式错误。（3）楣栏漏项或填写不正确。

2.2医嘱单存在问题：（1）有涂改现象。（2）有代签姓名。（3）皮试

结果未标示。（4）口头医嘱未及时补上。

2.3护理记录单存在问题：（1）入院记录过于简单，缺乏对存在的护

理问题所采取的措施。（2）健康宣教内容不具体，无病人签名。（3）

护理记录

竭诚为您提供优质文档/双击可除

重点不突出，未能动态反应病人病情。（4）护理措施与效果记录不及

时。（5）医护记录不符。（6）记录与计划医嘱不相符。

3原因分析

3.1护理人员法律意识淡薄：长期以来人们认为只要具备良好的医德、

熟练的技术，就是合格的护士，法律意识淡薄、自我保护意识差，致

使平时记录不认真、不及时、不准确、不真实，未体现实做实记，或

随意涂改，埋下了不作为或侵权隐患，而由于病人维权意识增强，从

而使自己丧失了在法庭上辩护的机会。

3.2护理人员责任心不强：部分护士职业道德素质低，缺乏工作责任

心，不观察了解病情，凭主观想象随便填写。

3.3部分护理人员水平(:护理文件书写中存在的问题及整改措施)低：

临床一线的护理人员多以中专学历为主，基础理论、专业理论、专科

理论知识不扎实，同时文学知识基础薄弱，文字功底差，致使语言表

达不准确、不全面。

4应对措施

4.1加强法律知识和意识的教育：重视学习《医疗事故处理条例》、《病

历书写规范管理规定》及其质控标准，在护理事件书写过程中树立法

律意识尤

其是维权意识，在日常医疗护理工作中时时注意记录能够证明自己行

为属正常的医疗护理行为，做到客观、真实、及时、准确、完整地书

写护理文件的同时必须与医疗记录、医嘱计划相一致，尽到告知义务

后及时让病人签字，以避免不必要的纠纷。

竭诚为您提供优质文档/双击可除

4.2提高护理人员职业素质：护理人员身系病人安危，面对复杂多变

的病情，任何细小的疏忽都可能会造成严重后果，护士要认识到自己

肩负的责任，加强自身文化素质、职业道德的培养。自觉、主动、细

致地观察病情，如实记录。

4.3重视护士业务素质的培养：护理文件记录是护士群体共同完成的。

因此，管理者要加强对各级护理人员业务素质的培养，通过业务学习、

护理小讲课、教学查房、疑难病历讨论等提高大家的业务水平，同时

鼓励支持护理人员参加高学历的学习，增加深度，广泛提高整体素质。

4.4加强护理文件书写质控：护理部制定切实可行的护理文件书写质

量检查标准，成立质控组，定期检查，将存在的问题全院通报，落实

到科和人，及时整改，并分析原因，提出持续改进措施。科室护理文

件书写分为两个组，实行质量承包责任制和责任追究制。首先是当事

人自查自控。其次是质控

责任人每天下班前将本组护理病历按标准逐项检查，修改存在的问题

并签名，及时如实记录在质控记录本上。再次，护士长、办公护士每

日应提前30分钟上班，对前1日危重疑难手术病人的病历重点检查，

将存在的问题记录在质控登记本上，由护士长每天将问题反馈给记录

者，并与奖惩挂勾，以达到提高护理文件书写水平的目的。

篇二：医院护理文件书写中存在的不足及整改措施

护理文件书写中存在的不足及整改措施

护理病情记录,是记录和反应患者在住院期间护理的全过程,是护士收

集患者资料、观察和评价护理效果的过程记录。在内容上既如实地反