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住院双方赔偿协议书

甲方（患者或患者家属）：_____________________

身份证号码：____________________________________

乙方（医疗机构）：___________________________

医疗机构执业许可证编号：_______________________

鉴于甲方因疾病或伤害于____年____月____日至____年____月____日在乙方医疗机构接受治疗，现双方就住院期间所产生的费用及可能的赔偿事宜达成如下协议：

第一条住院费用及赔偿金额

1.1甲方确认在乙方医疗机构住院期间产生的医疗费用总额为人民币（大写）：______________________元。

1.2乙方同意向甲方支付赔偿金，金额为人民币（大写）：______________________元，作为对甲方在住院期间可能遭受的损害或不便的补偿。

1.3上述赔偿金包括但不限于医疗费用、误工费、护理费、营养费等，甲方不得再就同一事项向乙方提出其他任何形式的赔偿要求。

第二条赔偿金的支付方式

2.1乙方应于本协议签订之日起____个工作日内，将赔偿金一次性支付给甲方。

2.2赔偿金的支付方式为银行转账，甲方需提供有效的银行账户信息。

第三条双方的权利与义务

3.1甲方有权要求乙方按照本协议的约定支付赔偿金。

3.2乙方有权要求甲方提供真实的医疗费用单据及其他相关证明材料。

3.3甲方承诺在收到赔偿金后，不再就本次住院事宜向乙方提出任何形式的诉讼或索赔。

3.4乙方承诺在本协议约定的范围内，对甲方进行合理的赔偿。

第四条违约责任

4.1如乙方未按本协议约定支付赔偿金，应向甲方支付违约金，违约金的金额为未支付赔偿金的____%。

4.2如甲方违反本协议第三条第3.3款的约定，应向乙方返还已支付的赔偿金，并支付违约金，违约金的金额为已支付赔偿金的____%。

第五条协议的变更与解除

5.1本协议一经双方签字盖章后生效，未经双方书面同意，任何一方不得擅自变更或解除本协议。

5.2如遇不可抗力因素导致本协议无法履行，双方应协商解决；协商不成的，本协议自动解除。

第六条争议解决方式

6.1本协议在履行过程中如发生争议，双方应首先通过友好协商解决；协商不成的，可提交乙方所在地人民法院诉讼解决。

第七条其他

7.1本协议一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。

7.2本协议未尽事宜，双方可另行协商确定。

甲方（签字）：_____________________

日期：____年____月____日

乙方（盖章）：_____________________

授权代表（签字）：_________________

日期：____年____月____日