医院病历处罚考核规定.pdfVIP

医院病历处罚考核规定

为了进一步提高病历管理质量，预防医疗纠纷，我们根据

卫生部的《病历书写基本规范》和XXX的相关法规，制定了

病历质量考核处罚规定。以下是具体细则：

1.医务科和卫生信息管理科分别负责对运行病历和终末病

历的质量进行检查考核。

2.检查方式包括计算机自动质控和人工质控。

3.考核处罚的依据是医务科、卫生信息管理科和医疗总值

班在检查过程中发现的问题和缺陷，包括医院组织的检查、评

比以及临时抽查中发现的病历质量问题和缺陷。

4.考核处罚对象为出现病历质量问题的缺陷的责任人。责

任人需缴纳罚款，并按照罚款的20%与组长兑现，按照罚款

的10%与科室主任进行兑现。

5.考核处罚方式包括罚款、通报批评和调离医疗岗位。

6.若因病历质量问题导致医疗纠纷、投诉或事故，责任人

将被调离医疗岗位，并对医疗组长、科室主任加大考核处罚。

7.若责任人在一年内被通报三次及以上，除罚款处罚外，

还将被调离原医疗岗位。

8.本规定自下发之日起执行，医务科负责解释和修订。

9.缺少某项记录或某项纪录超时均视为病历质量问题。

针对病历及时完成并上交的考核，我们制定了以下规定：

1.病历必须在患者出院72小时内完成，否则责任人需缴

纳罚款，每超一天罚款100元/份，最长不超过病历上交的时

间。

2.若病历未按时限完成，责任人需向医务科申请解除封存

时限，并缴纳罚款。若仍未完成，责任人将被罚款、停止执业、

待岗研究，并接受通报批评。

责任人因不可抗拒原因无法在规定时间内完成病历，科室

负责人应安排其他人员完成。否则，负责人将按照责任人的标

准进行处罚。

附件一是住院电子病历常见项目考核表，其中包括住院记

录、手术记录等一般项目的质量控制内容。如果存在缺失住院

记录、手术记录或有创操作记录、字迹潦草（包括签名）难以

辨认三处以上、未使用蓝黑水或碳素墨水笔书写、签名、印章

盖印不规范、错别字等问题，都会被视为一般项目的质量问题。

如果首页医疗信息未填写（空白首页）、传染病漏报、血

型或HBsAg、HCV-Ab、HIV-Ab书写错误、首次病程记录中

缺病例特点、初步诊断、诊断依据或鉴别诊断和诊疗计划、缺

术前第一手术者查看病人的记录、缺麻醉记录单、产科无新生

儿记录、缺死亡前的抢救记录、缺死亡讨论记录、24小时内

缺科主任或主任（副主任）医师查房记录等问题，都会被罚款。

如果存在首页医疗信息、首次病程记录、手术者查看病人

的记录、麻醉记录单、产科新生儿记录、死亡病例抢救记录、

死亡病例讨论记录、危重病例科主任或主任（副主任）医师查

房记录、疑难或诊断未确定科主任或主任（副主任医师查房记

录、重要价值的辅助检查报告单、病历校正、72小时内缺科

主任或副主任医师以上人员查房记录、缺少住院期间对诊断、

治疗有重要价值的辅助检查报告、化验单异常、医技报告异常

病历中无记录、未给予会诊和处理等问题，都将被罚款。

如果病历存在不正确的涂改、模仿或代替他人书写或签名、

除手术、有创操作、输血同意书、手术确认单以外的所有病历

签名、需要病人/家属签字的记录单/同意书，病人/家属未签字

（包括姓名、年月日、与本人关系、是否知晓医师交待病情）

等问题，都将被罚款。

如果存在书写病历拷贝行为计算机书写病历因拷贝行为导

致的原则性错误、病历记录缺失或记录内容前后矛盾、有创检

查（治疗）缺有创检查（治疗）协议签字书或患者（近亲属）

签名、手术协议签字书缺手术协议签字书或患者（近亲属）签

名、麻醉协议签字书缺麻醉协议签字书或缺患者（近亲属）签

名、输血治疗协议签字书、手术部位确认流程等问题，都将被

罚款。

医院质量控制标准

为了确保医院的医疗质量，我们实施了各种质量控制措施。

以下是我们的措施：

1.手术风险评估表和手术安全核查表：我们要求医生在手

术前填写这些表格，以评估手术风险并确保手术的安全。如果

这些表格内容不规范或缺少签字，我们将对医生进行罚款。

2.临床路径和单病种质量控制：我们要求医生按照临床路

径和单病种要求执行医嘱和记录，并进行网络直报。如果缺少

表单、签字不全或内容不规范，我们将对医生进行罚款。

3.病历管理：我们要求医生打印清晰、规范的病历，并按