肝硬化联合治疗美化final课件.pptx

运筹全局，长治久安

乙肝肝硬化的抗病毒治疗2011-12-17

着眼全局，运筹千里病毒？治疗策略？宿主？

着眼全局，运筹千里宿主？宿主？

15年急性感染慢性感染肝硬化死亡5%-10%的慢性乙肝病毒感染者1肝衰竭（失代偿）30%的慢性乙肝患者2肝硬化的患者中，23%的患者在5年内进展到失代偿期1肝癌(HCC)肝移植1.FattovichGetal.Hepatology1995;21(1):77-82.2.IkedaKetal.JHepatol1998.28(6):930-8.肝硬化患者的病毒感染史

显著长于普通慢乙肝患者在自然情况下，从慢性感染到肝硬化的过程可能长至15年2

急性感染慢性感染肝硬化死亡肝衰竭（失代偿）30%的慢性乙肝患者2肝硬化的患者中，23%的患者在5年内进展到失代偿期1肝癌(HCC)肝移植肝硬化进展至失代偿期的自然病程也需3-5年1.FattovichGetal.Hepatology1995;21(1):77-82.2.IkedaKetal.JHepatol1998.28(6):930-8.15年5%-10%的慢性乙肝病毒感染者1肝硬化患者的病毒感染史

显著长于普通慢乙肝患者

肝硬化患者经治比例高替比夫定2007拉米夫定1999阿德福韦酯2005恩替卡韦2005目前我国已有四种核苷(酸）类似物上市，由于肝硬化患者病史长，加之治疗史复杂，造成肝硬化患者经治比例高，病毒耐药可能性大

乙肝肝硬化患者的特点小结持续感染损伤复杂治疗病史长期炎症损伤导致肝实质细胞减少，肝脏储备功能差

着眼全局，运筹千里由于肝硬化患者感染时间长，治疗史复杂，导致体内HBVDNA长期承受免疫压力和药物压力，其进化情况与普通慢乙肝有差异病毒?宿主?

肝硬化患者的准种复杂度显著高于

慢性HBV携带者和慢性乙肝患者LC：乙肝肝硬化患者ASC：慢性HBV携带者CHB:慢性乙型肝炎患者HBV准种复杂度(核苷酸水平)HBV准种复杂度(氨基酸水平)准种复杂度准种复杂度张欣欣.中华传染病杂志2011年12月第29卷第12期.Articleinpress.

肝硬化患者的准种离散度显著高于

慢性HBV携带者和慢性乙肝患者HBV准种离散度(核苷酸水平)HBV准种离散度(氨基酸水平)准种离散度准种离散度LC：乙肝肝硬化患者ASC：慢性HBV携带者CHB:慢性乙型肝炎患者张欣欣.中华传染病杂志2011年12月第29卷第12期.Articleinpress.

着眼全局，运筹千里病毒治疗策略？宿主宿主与病毒两方面的复杂性共同导致肝硬化治疗管理难于普通慢乙肝患者

乙肝肝硬化的抗病毒治疗的目标中华医学会肝病学分会.中华肝脏病杂志.2011;19:13-24.EASL.JournalofHepatology.2009;50:227–24.代偿期治疗的目标延缓或降低肝功能失代偿和HCC的发生失代偿期治疗的目标改善肝功能并延缓或减少肝移植的需求

代偿期肝硬化患者HBeAg(+)HBeAg(-)ALT不限不限HBVDNA≥104(05版指南为105）copies/ml≥103(05版指南为104）copies/ml代偿期肝硬化患者的抗病毒治疗指征不依据ALT水平，新版指南将HBVDNA降低了1log，治疗更积极乙肝肝硬化抗病毒治疗的适应证失代偿期肝硬化患者失代偿患者只要检出HBVDNA，不论ALT或AST是否升高，建议及时应用核苷（酸）类药物抗病毒治疗中华医学会肝病学分会.中华肝脏病杂志.2011;19:13-24

在达到HBVDNA低于检测下限、ALT复常、HBeAg血清学转换后,再巩固至少1年(经过至少两次复查,每次间隔6个月)仍保持不变、且总疗程至少已达2年者,可考虑停药.需要较长期治疗,其停药标准尚不明确慢乙肝停药标准肝硬化停药标准在达到HBVDNA低于检测下限、ALT正常后,至少在巩固1年半(经过至少3次复查,每次间隔6个月)仍保持不变、且总疗程至少已达到2年半者,可考虑停药需要长期治疗,不能随意停药E抗原阳性E抗原阴性肝硬化患者需要长期甚至终身抗病毒治疗代偿期失代偿期肝硬化患者肝脏储备功能差，一旦停药或出现耐药后易导致HBVDNA反跳，肝炎爆发，少数甚至出现肝功能失代偿，威胁生命。中华医学会肝病学分会.中华肝脏病杂志.2011;19:13-24

抗病毒药物安全性与疗效的平衡

对肝硬化患者尤为重要——临床前和临床试验也许无法发现一些罕见不良反应——将抗病毒药物推广到特殊人群（如肝硬化）或更长期治疗时可能出现预期外的毒性——乙肝患者可能需要至少4