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处方书写整改措施（共5篇）

处方书写整改措施（共5篇）

第1篇病历书写整改措施病历书写整改措施本季度共抽查801份病历进行质控，甲级病历率达到

95.2，乙级病历率

4.8，无丙级病历。一.存在问题

存在上级医师签名不及时现象。

部分疑难病例讨论缺乏中医内容。

某些病例的病史采集不全面，有漏诊现象。

部分病历存在拷贝后审查不严谨现象。

医生采集病史不认真，如入院记录“无药物过敏史” 与病人实际情况不符合。

二.整改措施

培养良好的_惯，注重细节，要有严谨的工作态度，加强作风建设。

注重内部控制，科主任要发挥应有作用，及时对疑难病例进行中医内容的讨论。

对临床医师进行病历书写规范化培训并进行考核。强化医护人员培训，坚持病历质量检查，定期举办病案展评，各级医师和护士应对自身的病案进行自查，病案质量控制与医师的个人考

评挂钩。x x市中医院医务科年04月05日本季度共抽查752份病历进行质控，甲级病历率达到

96.7，乙级病历率

3.3，无丙级病历。一.存在问题

部分运行病历打印不及时。

首页部分项目记录不详，如身份证.地址.出院诊断填写不全等。

出院记录诊疗经过内容简单；出院医嘱不详；对于需要复诊的病人未写随诊期限。

临床路径落实不到位。

病历不按规定的内容和格式书写。二.整改措施

各临床科室要引起高度重视，科主任要严格要求，质控医师和质控护士要严格把关。

各科室要加大对临床路径的管理，按照相关规定严格执行。

实施对临床医师的严格要求.严格训练，接受和锻炼医学诊断的思维方法，规范其治疗操作程序。

进行病历书写规范和相关法律法规的培训，提升管理水

平。x x市中医院医务科年07月02日本季度抽查860份病历进行质控，甲级病历率达到

96.5，乙级病历率

3.5，无丙级病历。一.存在问题

部分病历入院记录中患者对病史认可的签字不及时。

个别病历中理.法.方.药不能高度统一。

部分医师不能准确辨证使用中成药物。

部分科室本科确定的优势病种未达到收治病种的前列。

病历中诊疗方案不能与优势病种诊疗方案保持高度统一。

部分病历四诊不全。二.整改措施

各临床科室要引起高度重视，科主任要严格要求，质控医师和质控护士要严格把关。

各科室要加大对中医药知识的培训力度，提高辨证施治能力。

加强优势病种的管理。

提高医护人员自身素质和业务水平，定期组织医护人员学

_，鼓励参加继续，提高医护人员专业理论知识。加大对临床医师的三基培训，并进行定期的考核，优秀者给予奖励。x x市中医院医务科年10月10日年上半年病历质量检查存在问题持续整改措施年1-6月份住院病历归档统计1366份，抽查300份，甲级率

91.7，医院病历管理小组，为提高病历质量，保障医疗安

全，对病历书写质量情况进行了检查，现将检查结果通报如下存

在问题病历质量较去年有所提高，没有再发现缺大项和明显涂改等现象，归档顺序也较规范，病程记录和上级医师查房记录的时限要求上扣分不多；但仍存在较多问题，尤其是外科病历，具体情况如下

病历书写字迹潦草普遍存在，不易辨认，个别病历有涂改现象；

病历首页.眉栏有缺项，年龄未带单位；

知情同意告知书签字不规范；

病历中现病史记录内容简单，诊断依据不充分，及主诉与诊断.现病史不一致；

上级医师查房内容包括补充的病史和体征，诊断及依据.鉴别诊断分析.诊疗计划等流于形式，过于简单，或者过于烦琐没有重点，未体现上级医师真实水平。

术前准备情况的记录不完善；术后首次病程记录缺小项；手术记录无手术是否顺利.术中出血.输血.输液.尿量.标本是否送病检等情况的记录；观察项目记录不够细致。整改措施

切实提高思想认识，重视病历质量。

各科要组织医生认真学_并切实落实医疗机构病历书写规范。

各科要加强交流，相互学_。组织学_优秀样板病历，要相互交流.学_.讨论.虚心请教。

医疗文书书写要按要求及时完成，进一步加强病历环节质量督查工作。

病历质量与质控奖惩挂钩。对质量较差的病历医院将予以通报批评，并责令对不合格病历限期整改；对病历书写质量好的病历将予以表彰。病历书写规范整改计划目的针对前期病历书写中出现的问题，为进一步避免和纠正此类错误发生，加强和督促急诊医师规范化书写门诊病历和急诊留观病历。具体制度

门诊书写规范1）以最新病历书写基本规范解读为基准。

医嘱不要出现药品商品名。

药物用法用量书写清楚，要与电脑处方一致。4）病历各项书写要全面，首页必须由当班医师填写，不得出现代签等情

况。5）必须每个患者进行病情交待，必要时将过程记在病历上并由患者交待。

留观病历书写规范1）同门诊病历书写规范。

2）严格遵守急诊留观制度。3）留观病历要在当班医师下班之前完成，严格规