护士未及时给血透患者输氧的根因分析RCA.pptx

护士未及时给血透患者输氧的根因分析

原因分析，选定要因对策方案选定拟定计划培训与落实监督与检查主要内容目录点击修改文字内容为目录内容总结与分析资料收集与分析

第一部分资料收集与分析

2023年5月31日血液透析患者在透析上机13分钟后发生病情变化，1分钟后发生猝死并抢救。典型案例介绍（“F”阶段）

成立根因分析（RCA）小组（“O”阶段）组成人员：肾内科护士长：护士：

事件描述科室姓名性别年龄住院号诊断肾内科慢性肾脏病5期事件类别发生时间事件经过描述对患者造成的影响事件结果肾内病房住院的血液透析患者在本院第一次透析上机后发生猝死18：24分患者9：12分入住肾内科，于18：39分突发猝死猝死有纠纷

时序法时间事件经过9：12患者于9：12分入住肾内科，9：27分护士为其做心电图，9：35护士为其抽血10：00患者和医生请假回家，未签请假单18：09患者返回肾内科，未在病房停留，直接进入透析室准备透析18:16医生向患者家属交代注意事项并行血液透析知情同意书签字18:22护士开始行血液透析治疗（医生已下透析处方）18:23护士在上机过程中询问患者相关病情时，患者说想输氧，护士告知医生，并请医生下医嘱18:27医生和肾内科病房护士对接输氧事项，同时护士对患者的体外循环已建立，开始透析。18:30护士向患者家属询问相关信息，完成平板电脑上云净信息的填写18：32护士进来告诉血透室护士（外面的氧气装置不能用）

时间事件经过18：33肾内病房护士未在血透室找到输氧装置即去了肾内病房18：34患者家属离开透析室18：36患者诉不舒服，要停超滤，护士告知医生同时绑好血压计袖带测量血压18：37护士去肾内科病房拿输氧装置并呼叫同事18：38：11护士听到患者机器报警，血压测得99/63mmHg，同时护士拿好输氧装置到达透析区18：38：49患者发生病情变化，立即呼叫医生，患者无意识，立即开始抢救，回血下机，行胸外按压，同时呼叫楼上开会护士协助抢救18：43医生打电话通知ICU医生急会诊19：41医生宣布抢救结束。患者死亡。

第二部分原因分析，选定要因

头脑风暴

问题的根本原因分析（“U”阶段）

人员因素护士年资低，工作经验不足护士机械化的完成工作医生口头医嘱运用不规范管理因素护士长对急救物品管理不到位物品交接不到位未实行夜班交接问题的根本原因分析（“U”阶段）环境方面无住院患者血透转运交接记录单交接班制度执行不到位

项目分数累计百分比无住院患者血透转运交接记录单3340.24%物品交接执行不到位2267.07%未实行夜班交接1281.71%交接班制度执行不到位486.59%护士长对急救物品管理不到位491.46%护士年资低，工作经验不足395.12%护士机械化的完成工作297.56%医生口头医嘱运用不规范2100.00%合计82

确定要因柏拉图

第三部分对策方案选定

制度面无住院患者血透转运交接记录单管理面未实行夜班交接执行面物品交接执行不到位培训面开展相关知识培训。选择改进的方案（“Ｓ”阶段）

第四部分拟定计划

项目6月7月8月负责人1周2周3周4周1周2周3周4周1周2周肾内病房血透室物品准备齐全、修订物品交接本血透室实行夜班物品交接培训住院患者血透转运交接记录单HIS系统住院患者血透转运交接记录单落实并执行检查督导物品交接检查督导患者交接

第五部分培训与落实

规范化管理物品及物品交接本1.肾内科氧气流量表编号（1-10号绿色标识）2.排序管理，定位定数量，氧气流量表和湿化水基数管理3.班班交接，借出或归还有记录肾内科物品交接登记本

规范化管理物品及物品交接本，血透室实行夜班物品交接1.血透室氧气流量表编号（1-5号红色标识）2.排序管理，定位定数量，氧气流量表和湿化水基数管理3.班班交接，借出或归还有记录血透室物品交接登记本1.实行夜班交接，班次交接如下：①.当日无夜班透析电*和电**进行交接②.有夜班透析且有电脑班的夜班电***和电P交接③.有夜班透析且无电脑班的夜班电***和A5P交接

实施阶段（“D”阶段）培训血透患者交接记录单

第六部分监督与检查

检查阶段（“C”阶段）

第七部分总结与分析

通过整改，科室用氧物品及交接记录更规范，通过对住院患者血透治疗的交接，完善科室工作流程，加强科室环节管理，保证了病人的安全。但从查检上看，住院患者血透转运交接单的跌倒评估及疼痛评估还需加强，特别是血透室的护士，在这些方面还需加强学习，更好的为患者服务。

持续改进永远在路上

把标准做成规范