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儿科基地住院医师病历书写评分表

儿科基地住院医师病历书写评分表

培训对象姓名：所在科室：培训基地（医院）：

考核项目

考核内容及评分标准

标准分

得分

一、主诉

（5分）

1、主要症状有错误

扣2分

5

2、发病时间有遗漏或错误

扣1分

3、主诉叙述不符合要求（如主诉用诊断用语，主诉过于繁琐）

扣2分

二、现病史

（15分）

1、起病情况及患病时间叙述不清，未说明有无诱因与可能的病因

扣1-2分

15

2、发病经过顺序不清，条理性差或有遗漏

扣0.5-1分

3、主要症状特点未加描述或描述不清

扣2-3分

4、伴随症状描述不清

扣1-2分

5、有关鉴别的症状或重要的阴性症状描述不清

扣1-2分

6、诊疗经过叙述不全面

扣1-2分

7、一般状况未叙述

扣0.5-1分

8、现病史与主诉内容不一致

扣1-2分

三、其他病史

（5分）

1、项目有遗漏

扣1-3分

5

2、有关阴性病史未提及

扣1分

3、顺序错误

扣1分

四、体格检查

（10分）

1、项目有遗漏

扣1-2分

10

2、顺序错误

扣1分

3、结果错误

扣1-2分

4、重要体征特点描述不全或不确切

扣1-2分

5、专科情况描述不全或不确切

扣2-3分

五、辅助检查

（5分）

血尿便常规、重要化验、X射线、心电图、B超等相关检查遗漏或描述不正确

每项扣1分

5

六、诊断

（10分）

1、主要诊断及主要并发症有错误或有遗漏、诊断不规范（如甲亢、风心病等）

扣2-5分

10

2、次要诊断遗漏或有错误、不规范

扣1-3分

3、诊断主次顺序错误

扣1-2分

七、首次病程日志病例特点

（5分）

1、内容有遗漏

遗漏1项扣0.5分

5

2、条理性差（未逐条写出，叙述过繁）

扣1-2分

3、顺序错误（一般项目、症状、体征、辅助检查）

扣1-2分

八、诊断分析

（10分）

1、诊断依据不足

扣1-2分

10

2、未作必要的鉴别诊断、缺少鉴别的依据或方法

扣2-4分

3、仅罗列书本内容缺少对本病例实际情况的具体分析与联系

扣2-4分

九、诊疗计划

（5分）

1、有错误、有遗漏

扣2-3分

5

2、针对性差

扣1-2分

十、病程记录

（15分）

1、病程记录不及时、入院后3天无病程记录，长期住院病人超过一周无病程记录

扣1-2分

15

2、病程记录不能反映三级查房的意见

扣1-2分

3、病程不能反映病情变化、无病情分析、对重要化验及其他辅助检查结果无分析评价、未记录病情变化后治疗措施变更的理由

扣1-2分

4、危重症病例无抢救记录或记录不及时、不准确

扣1-2分

5、长期住院病人无阶段小结，无交接班记录

扣1-2分

6、会诊记录单及各种记录检查单填写有缺项（姓名、病历号、日期、诊断、签名等）

扣0.5-2分

十一、提问

（15分）

结合本病例提3个问题

15

1、问题1

扣2-5分

2、问题2

扣2-5分

3、问题3

扣2-5分

合计

100

专家签字：

年月日