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老年康复患者住院病案书写要点专家共识

老年康复是康复医学的重要分支,全面、准确地表达老年康复患者的疾病诊断、功能评定、康复治疗计划、康复医嘱以及记录康复过程中的功能变化至关重要。目前,我国康复医疗机构尚无统一的老年康复患者住院病案的书写规范。制定《老年康复患者住院病案书写要点专家共识》有助于为从事老年康复的同道规范化书写康复临床病案提供指导和参考。本专家共识从老年康复病案规范化书写的基本原则、主要内容进行制定。康复病案主要内容包括主诉和现病史、康复专科检查、诊断[疾病诊断(主要诊断、基础疾病、并发症和合并症)、功能诊断(生理功能障碍、心理功能障碍、日常生活活动能力)]、康复治疗计划、医嘱[临时医嘱(常规检查、辅助检查和功能评定)、长期医嘱(常规医嘱、药物使用医嘱和康复治疗医嘱等)]、病程记录、出院记录、住院病案首页。

随着老龄化快速发展,康复医学科住院中老年患者比例越来越高。因年老、体弱和多病共存,老年康复在疾病诊断、功能评定、康复治疗等方面都呈现出与神经康复、骨关节康复以及心肺康复患者的不同。老年康复是研究老年人因衰老和疾病而导致功能障碍的预防、评定及其处理的一门医学学科,属于康复医学的一个分支。如何全面、准确地表达老年康复患者的疾病诊断、功能评定、康复治疗计划、康复医嘱以及记录康复过程中的功能变化一直困扰着广大从事老年康复工作者,其关系到老年康复的医疗质量、医疗安全以及在以价值医疗为导向的医疗保险支付方式改革中如何高质量地向政府部门提供全面、规范、准确的数据。

目前,我国康复医疗机构尚无统一的老年康复患者住院病案的书写规范。为此,中国康复医学会老年康复专业委员会组织相关专家,在多年老年康复临床工作经验的基础上参考国外较成熟的做法,结合《病历书写基本规范》,就老年康复患者住院病案的主要内容编制专家共识，为从事老年康复的同道规范化书写康复临床病案提供指导和参考。

基本原则

康复病案应遵循真实性、准确性、合理性和有效性的书写原则。即病案必须是患者病情和功能状况的真实、客观描述,符合实际情况,杜绝编造病历[8;病案要准确反映患者的病情和功能状况，诊断和功能评定要全面、准确；医嘱内容要与患者的病情和功能需求相匹配,防止过度医疗；经过一段时间的康复,患者的病情和功能经检查与评定应有改善,体现价值医疗。

此外，为保障康复医疗服务安全、准确、规范有效，康复病案应做到“六必须”。即主诉和现病史必须与主要疾病诊断相符；专科检查必须有康复评定；诊断除疾病诊断外必须有功能诊断；必须制定康复治疗计划；医嘱必须与康复治疗计划相匹配；医嘱的执行必须有痕迹可查。

主要内容

2.1主诉和现病史

2.1.1主诉

国家医保管理部门对康复医学科患者的收治标准有明确的规定。因此,病案中的主诉应是康复医学科老年患者或家属(包括其他监护人)对主要临床症状(包含功能问题)和持续时间的描述，应与主要疾病诊断相符，符合康复医学科收治病种要求。如仅描述主诉“发热3d”就不符合康复医学科收治要求，因为与功能障碍的联系不密切,建议入住治疗发热相关的临床科室。

2.1.2现病史?

现病史是患者本次疾病发生、发展、就诊及其变化过程。应主要包括以下几个方面的内容:①发病时间；②发病时主要的临床表现；③曾就诊的医疗机构；④临床检查及其结果；⑤诊断；⑥治疗措施；⑦治疗效果；⑧人院时患者状况。其中发病时间有助于确定该患者目前的疾病阶段(急性期、亚急性期、恢复期或后遗症期),不同的疾病阶段，其康复治疗方式也不尽相同。通过患者出、入院时机体与功能的比较,可以了解患者机体与功能的改善情况，因此在病案书写中，应尽可能详细表达功能障碍的内容、性质、出现时间、严重程度及功能障碍的演变情况。如入院时是否有经外周静脉置入中心静脉导管(peripherallyinsertedcentral?catheter,PICC)、气切套管、鼻饲管、导尿管等。若有其他疾病,尽管与本次疾病无密切关系，但仍然需要治疗,在现病史中应另起一行予以描述。

2.2康复专科检查

康复专科检查应以功能为导向,按顺序描述患者存在的功能障碍，为功能诊断提供依据。如生命体征、患者对外界的反应、留置管道、有无功能障碍以及日常生活活动能力等。评定量表的使用是康复评定的重要标志，上述内容的评定应通过评定量表和设备检测结果表达。具体内容应包括:①患者一般状况的描述，如神志是否清醒、是否可以交流是否有留置管道、移动功能(坐、站、走)以及生活自理能力。②若有意识、认知、呼吸、吞咽、言语、心功能、转移能力、步态、手功能等功能障碍应有具体的功能评定。

2.3诊断

按照相关规定,没有功能障碍的老年患者是不能入住康复医学科的。因此,在老年康复病案诊断栏中,除疾病诊断外,还应有功能诊断。病案中诊断的书写还应符合医保付费[如疾病诊断相关组(diag