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病区医院感染管理质控表

检查项目

检查内容

检查结果

分值

扣分

一、管

理制度、工作

流程

管理制度和工作流程

医疗废物、紫外线、消毒液监测记录：有口无口

工作流程符合医院感染防控：是口否口

8

医院感染管理小组

科室成立院感管理小组，职责明确：有口无口护理小组每月自查记录：有口无口

每季度进行科室院感质量分析，有持续质量改进措施，记录芥全：有口无口

4

医院感染相关知识培训

参加医院组织的医院感染培训(查看笔记资料):是口否口

在科内组织医院感染管理相关培训(查看课件、签到、笔记):是□否口

3

医院感染管理质量活动

上级部门的质量检查反馈的记录、整改措施及评价：有记录口无记录口

4

二.院

感相关监测

院感病例报告

有医院感染监控和报告制度，出现散发病例能做到24小时之内报告：是□否口

提问1名医生(散发、聚集性或暴发感染病例定义、报告时限、报告方法):回答正确口不正确口

科室定期对本科室发生的院感病例进行分析、总结并记录：是口否口

6

环境卫生学监测

每季度监测：物体表面口医务人员手口空气口

怀疑暴发时、新建或改建时，随时进行监测：是口否口

采样方法正确：是口否口项目合理：是口否口

料保存完整：是口否口

未合格项目有反馈、有整改、有记录：是口否口

8

目标性监测

根据愚者特点开展的目标性监测有VAP□CLBSL□CLUTI□

对监测资料定期进行汇总和分析：有口无口

3

多重耐药菌监测

开展多重耐药菌监测，有登记记录：是口否口

定期分析、旱握本科室的多重耐药菌特点：是口否口

根据多重耐药菌监测的结果，有控制落实预防院内感染的有效措施：是□否□

6

三.建

筑布局及基本

设备、

设施的配备

布局流程

治疗室、副治疗室、换药室等区域划分合理、标识明确：是口否

6

各室内物品摆放整齐有序：是口否口

3

治疗车上物品确保上为清洁、下为污染：是口否口

6

手卫生设施

洗手池配备便捷，洗手液与速干手消毒液符合国家标准：是口否□

有洗手、外科手消毒流程图：有口无口

干手无菌巾或一次性无菌纸巾符合外科手卫生的操作规范：符合口

3

四.医

用耗材

、消毒

物品管理

一次性无菌医疗用品

抽查一次性无菌物品包装、效期：达标口不达标口

抽查一次性物品存放环境：达标口不达标口

抽查一次性诊疗用品是否一次性使用：是口否口

3

无菌手术器械、器具

抽查无菌包的包装、标识、效期：达标口不达标口

包内、外化学指示物：达标口不达标口

手术器械清洗、消毒效果：达标口不达标口

载物架分类、标识：清楚口不清楚口

存放环境符合要求：达标口不达标口

5

消毒药械使用、储存

各种消毒液按要求开启与使用：是口否口

是否有消毒液消毒及存放复用器械：是口否口

4

五.消毒隔离、

无菌操作

医护人员着装的管理

着装要整洁，无破损、无污渍、无掉扣等是口否口

3

清洁消毒

环境清洁：是口否口各类物品分区放置合理：是口否口

科室有针对不同物品的清洁消毒制度：芥全口不齐全口

各项消毒工作记录齐全：是口否口

床上的所有织物应一人一换:是口否口

对病室物表环境进行规范清洁消毒：是口否口

保洁用品符合环境要求，分区管理，每日清洁与消毒，干燥保存：是口否口

6

隔离

对特殊感染病人如：朊毒体、气性坏疽、多重耐药菌病人等所有物品做好标识单独处理：是口否□

对上述感染病人出院、转院或死亡后严格进行终末消毒(查看记录):有口无口

4

无菌技术

无菌物品应一人一用一灭菌，并可追溯：是口否口

重复使用的器械应由供应室集中回收清洗消毒灭菌：是口否口

一次性使用的无菌医疗器械、器具不得重复使用：是口否口

术中手套破损应及时更换无菌手套，手术中处理污染的组织后应更换手套：是口否口

4

六.个人

防护

个人防护用品

根据工作需要配备护目镜或面罩、防渗漏围裙、一次性防渗漏隔离衣等：全口不全口

工作人员知晓正确使用方法：正确口不正确□

2

职业暴露处

置流程

有职业暴露处置相关制度，知晓局部处置步骤：正确口不正确口

知晓报告流程：正确口不正确口

2

七、医

疗废物

医用织物处理

患者更换衣服及被服等及时收集在污衣袋内：是口否口

特殊感染病人衣服及被服等需消毒后及时收集在污衣袋内：是口否

3

特殊感染病

特殊感染病人按《医疗废物管理条例》执行并做记录(双袋包裹、床旁收集、贴标识):是口否口

2

医疗废物分

医疗废物分类正确，外包装不混入医疗废物中：是口否口

锐器处置正确：是口否□

2