医疗护理不良事件汇总.ppt

医疗护理不良事件汇总;护理安全管理概念与内涵;是医院安全主要组成部分;何为护理安全

护理安全有狭义和广义之分，

狭义护理安全：是指患者在接收护理全过程中，不发生法律和规章制度允许范围以外心理、机体结构或功效上损害、障碍、缺点或死亡。

广义护理安全：除上述内容外还包含护士执业安全，即在执业过程中不发生允许范围与程度外不良原因影响和损害。

;护士与病人安全

——选自《护理安全》

一、评判性思维：影响护士准确做出符合逻辑临床决定主要原因

1、护理专业知识及临床技能水平

2、对于病人关心程度

3、护理活动过程中各种障碍

4、护理工作任务数量

5、各种关键信息缺失

6、妨碍建设性思维行为：当情绪放首位，想法放第二位时。;二、护理工作复杂性：;三、护理评定:

;四、安全给药：;五、手卫生：;病人与病人安全;

全球性“医疗安全”警讯与挑战！！！;

全球关注病人安全

1999年美国国家医学研究所(InstituteofMedicine,IOM)出版「ToErrisHuman」中指出：

美国每年死于医疗疏失人数约44,000~98,000人左右，每年国家花费170~290亿美元。

IOM研究汇报指出，死于医疗疏失人数居当年十大死因第八位（高于乳癌、交通事故、AIDS死亡人数），健康照护危险性比攀岩、跳伞、搭乘飞机等还高出许多。;美国调查汇报

在医院发生医疗差错、事故发生率统计中

医师38%

药师11%

护士38%

但其它人发生差错、事故中

与护士相关2%;欧盟委员会指出

每年8%～12%住院患者因为院方原因受到伤害

包含护理不妥引发感染、误诊、用药错误

澳洲医疗质量专题调查委员会汇报

每10个患者中就有一个患者遭受应可预防伤害及与医疗护理相关不良后果

加拿大医疗不良事件发生率约10%

;我国文件显示

护理不良事件发生率2.9～16.6％

用药错误14.9～28.2%

跌倒坠床20%

皮肤压伤2.5～11.6％

非计划性拔管

1.胸腔引流管拔脱率3.8%

2.气管插管拔脱率3～22.5%;天天10%刚入院患者遭遇医院不良事件

20%患者住院期间遭遇过最少一件不良事件

每年几千万患者残疾甚至死亡

每年医疗费用增涨高达几百亿美金

国外大型流行病学调查显示：住院患者发生医疗不良事件中30~50%能够经过系统介入加以防止;大陆地域医疗安全现实状况

1、市场化倾向造成公益性弱化，赔偿不足，过分医疗。

2、医护人员新成份增加或更新过快，而继续教育滞后。

3、防范意识不强，风险隐患不停。

4、还未建立起完善风险汇报监测评价体系等原因，直接影响着患者安全。

5、医疗风险事件增加，使患者就医时缺乏安全和对医务人员及医院信任感，是造成医患关系担心原因之一。据不完全统计，我国每年因药品过敏不良反应而住院治疗在500万人次，约19，2万人所以死亡，组成严重不良反应者占13％

6、误诊误治事件数量知多少？;危机四伏;临床风险管理;吉凶祸福皆有预兆;护理安全管理;经典管理（品管）理论综述与解读;质量与安全管理惯用方法与工具;;创建愈加安全医疗卫生保健系统;事故发生是量积累结果；

再好技术，再完美规章，在实际操作层面，也无法取代人本身素质和责任心。

;海恩法则警示：;一套科学完整规章制度

护士遵章守纪自觉性及良好工作习惯

人人自觉关注安全工作气氛;建设护理安全文化之

规范行为准则;查对制度

护理不良事件主动汇报制度

分级护理制度

护理交接班制度

输血安全制度

危重患者管理制度 ;建立非处罚性护理不良事件上报体系

各种形式上报：电话、书面、办公平台内网上报、护理部开设外网上报公共邮箱（sdslhlb@126.com）。

用药错误、压疮、跌倒、坠床、管道脱落、意外伤害、药品外渗、严重药品不良反应等与患者安全相关非正常护理意外事件。

人人有权利、有义务能够随时网上填报

保护上报人隐私

网络运行效率;无处罚制度

隐患及无伤害差错不给予处罚

隐瞒不报、延迟上报、护理不到位，造成后果，一经查出严厉处理

奖励

奖励发觉系统问题及时汇报者

公告表彰

绩效奖励;第一季度护理不良事件案例分析;第一季度护理不