护理学基础课件：护理相关文件记录.ppt

第二节护理相关文件的书写一、体温单体温单记录了病人的生命体征和其他情况，通过阅读可以了解疾病的变化与转归，为迅速掌握病情提供重要依据。因此，病人在住院期间，体温单应排列在住院病历的首页，以便查阅（表21-1）。（一）体温单的内容体温单包括：病人的姓名、科别、病室、床号、入院日期、住院号；体温、脉搏、呼吸、血压；出入院、手术、分娩、转科或死亡时间；病人出入量、体重、药物过敏及其他情况等。（二）体温单的填写方法1．眉栏（1）用蓝笔填写姓名、科别、病室、床号、入院日期和住院号等项目。（2）“入院日期”栏：用蓝笔填写，每页第1天填写年、月、日，中间用短线隔开如“2004–01–13”，其余6天只填日。如在6天中遇有新的月份或年度开始时，则应填写月、日或年、月、日。（3）“住院日数”栏：以阿拉伯数字用蓝笔填写，自入院日起连续写至出院日。（4）“术后日数”栏：用红笔填写手术或分娩后日期，以手术（或分娩）的次日为术后（或分娩后）第一日，用阿拉伯数字依次填写至第14日止；如在14天内再次手术，则停写第一次手术天数，于第二次手术当日写Ⅱ-0，连续填写至14天为止。第二节护理相关文件的书写2．40～42℃之间（1）填写内容：用红笔在相应时间栏内填写入院、手术、分娩、转科、出院和死亡的时间。（2）填写方法：纵行填写，如“手术——九时十分”（表21-1），其中破折号占两小格；如果时间与体温单上的整点时间不一致时，填写在靠近侧的时间栏内。如“八时十分入院”则填写在“10”栏内，下午“十三时二十分”手术，则填写在“14”栏内。（3）手术不写具体手术名称。第二节护理相关文件的书写3．体温、脉搏、呼吸曲线（1）体温曲线1）体温从35℃至42℃每一大格为1℃，每一小格为0.2℃，在37℃处用红横线明显标识。2）用蓝笔绘制，口温符号为“●”、腋温为“×”、肛温为“○”，相邻两次符号之间用蓝线相连。3）物理或药物降温30min后所测温度，用红圈“○”表示，绘在降温前体温符号的同一纵格内，并以红虚线与降温前温度相连，下次所测体温符号与降温前的体温符号以蓝线相连。第二节护理相关文件的书写（2）脉搏曲线1）脉率从20次/min至180次/min，每一大格为20次/min，每一小格为4次/min，在80次/min处用红横线明显标识。2）用红笔绘制，脉率符号为红实点“●”，心率符号用红圈“○”。相邻的脉率或心率用红线相连。3）绌脉时相邻心率用红线相连，在脉率和心率之间用红笔划线填满。如体温和脉搏在同一点上，应先绘制蓝色体温符号，外划红圈以表示脉搏。（3）呼吸曲线呼吸从10次/min至40次/min，每一大格为10次/min，每一小格为2次/min，用蓝笔绘制，符号为“○”，相邻的呼吸符号用蓝线相连。第二节护理相关文件的书写4．底栏（1）各栏已注明计量单位名称，只需填写阿拉伯数字。（2）入量：用蓝笔记前一日24h的摄入总量。（3）大便次数：每日记录一次，用蓝笔记前一日的大便次数，未排大便记“0”，大便失禁以“※”表示，灌肠以“E”表示。灌肠后排便一次以“1/E”表示，“12/E”表示自行排便1次，灌肠后又排便2次。（4）尿量：用蓝笔记前一日24h的总量，导尿（持续导尿）后的尿量以“C”表示。如1800/C表示导尿病人排尿1800ml。（5）血压：用蓝笔以分数式记录于体温单的血压栏内。（6）体重：按公斤（kg）计算，用蓝笔填写，新入院病人所测体重记于相应时间栏内，住院病人每周应测量体重一次。（7）药物过敏：用蓝笔填写皮内过敏试验阳性药物或发生过敏反应药物的名称，用红笔在括号中标注阳性反应“（+）”，并于每次添加体温单时转抄过来。第二节护理相关文件的书写二、医嘱单医嘱是医生根据病人病情需要拟定的治疗计划和护理措施的书面嘱咐。医嘱单是医护人员共同实施治疗和护理的重要依据，也是护士执行医嘱、完成治疗的核查依据，分为长期医嘱单和临时医嘱单。（一）医嘱的内容医嘱的内容包括：日期、时间、床号、姓名、护理常规、隔离种类、护理级别、饮食、体位、药物（名