门诊药房调剂差错原因分析与防范措施—培训课件.ppt

注重细节 监护内容1 监护内容2 监护内容3 避免习惯性操作，药品归类摆放，位置相对固定，尽量减少调换，并经常更换模糊不清的药品标签。 外用药品分区摆放。 麻醉药品专人、专柜、专锁、专帐、专处方，双核对后发药，以最大限度减少差错的发生。 药品调配齐全后，药师应将一个人的处方上的药品放到1个小筐内，一次性交给患者，不可零散发药，以避免药品未调配齐全时，患者仅将前几种药取走而造成差错 。 新进药品及时通知 药品信息及时更新 落实岗位职责，加强沟通和培训 合理安排药师工作，紧张有序，避免疲劳造成差错。 促进和谐，营造氛围，人性化管理，激发工作热情。 设立专门的咨询窗口，减少药师发药时被打扰。 可制订人员定期轮岗制度，轮流担任各个岗位的工作，加强责任意识，并建立严格的奖惩制度，对发生调配差错的药师实行严格的处罚。 加强培训和学习，提升能力，更新知识。 集思广益，改进工作流程，提高效率。 结语 药品调剂工作量占整个药剂科业务工作的很大比例。 门诊调剂工作每天要面对不同素质的众多患者，工作量大，工作高峰时间明显，且药房内药品种类繁多，药房调剂人员年龄等层次不一，这些因素极易导致差错的发生。 如何避免处方调剂差错，是提高医疗服务质量最关键的内容。管理应以防范为主，尽量减少差错，从而确保门诊药房调剂的药品准确性和安全性。 LOGO 门诊药房调剂差错原因分析与防范措施 门诊药房 XX 结 语 内容介绍 意义与目的 调剂差错类型 调剂差错原因分析 防范调剂差错的措施 调剂差错原因分析的意义 门诊调剂是医院直接面对患者的开放性服务窗口，处方调剂差错等原因引起的医疗纠纷越来越多。药品调配处于整个医疗服务链的最后一个环节，调剂工作的质量直接影响着患者服药依从性以及用药安全与效果，不仅反映了药剂科的整体管理水平、人员素质、专业水准，而且直接关系到医院声誉。 因此，对门诊药房调剂差错原因进行分析，有利于增强药师的责任心和服务意识，对防止药品差错的发生起着重要作用。 调剂差错原因分析的目的 发现差错 减少差错 差错只能尽量减少，是不可避免的。 相关杂志报道美国药房的调剂差错率一般为2%-3%。 调剂差错类型 品种差错 规格差错 剂型差错 数量差错 医嘱处方差错：处方书写错误、处方错误 错发患者 标签用法书写错误 用药指导错误 不合理处方未发现 发出过期或变质药品 效期内不能用完的药品发予病人 其他：未按国家有关特殊药品管理办法管理药品，会造成社会危害。另外，药师脱离岗位，会延误急重患者的抢救时机等。 差错原因分析 设备及收费的原因 环境的原因 药品的原因 医师的原因 药师的原因 护士的原因 患者的原因 方法及管理的原因 一、设备及收费的原因 打印机故障引起打印字体太淡或模糊不清。 收费处录入处方出错，收费单与处方不符。 收费人员收费时以药品拼音字母键入，在相同字母下屏幕显示多种药品，盲目图快可能造成误选药名，造成收费单据药品种类或规格数量与处方不一致，如果发药时未将收费单据与处方核对，则会错发药品。这类情况多见医保取药窗口。 剂量差错、剂型差错、数量差错 一、设备及收费的原因 二、环境的原因 品种差错、规格差错、剂型差错、数量差错、错发患者等 相似药品放在相近处，位置不合理 场地及药架限制，药品摆放过密 窗口环境过于吵闹，打印机声音也过于嘈杂，尤其取药高峰 三、药品的原因 药名相似：听似 同名同规不同厂家 同名不同剂型 包装相似：看似 一品多规：看似、听似 药品的原因 三、药品的原因 药名相似：听似 比如“妇炎舒胶囊”与“妇炎消胶囊”、“血栓通”与“血塞通”、“心脉通”与“心通”、“胃安”与“胃肠安” 三、药品的原因 同名同规不同厂家 三、药品的原因 同名不同剂型 三、药品的原因 包装相似：看似 三、药品的原因 一品多规：看似、听似 四、医师的原因 医嘱处方差错：处方书写错误、处方错误 医生询问患者病情不详，或未询问过敏史，造成患者用药过敏等； 医师将药物剂量、剂型、用法用量、给药途径等写错或书写不规范，使调剂人员产生误解，造成差错； 医师对某些药物特别是新药的用法用量、配伍禁忌等不了解全面，造成用药盲目。例如：左氧氟沙星注射液用于11岁儿童。 四、医师的原因 医嘱处方差错：处方书写错误、处方错误 五、药师的原因 药师的原因 责任心不强 业务不熟练 审方出错误 注意力 不集中 习惯性思维 身体原因 情绪原因 调配被打断 五、药师的原因—习惯性思维 习惯印象造成的差错 某些药品的剂量、常用量恒定，因患者个体差异而改变用量时，如