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注重细节 监护内容1 监护内容2 监护内容3 避免习惯性操作,药品归类摆放,位置相对固定,尽量减少调换,并经常更换模糊不清的药品标签。 外用药品分区摆放。 麻醉药品专人、专柜、专锁、专帐、专处方,双核对后发药,以最大限度减少差错的发生。 药品调配齐全后,药师应将一个人的处方上的药品放到1个小筐内,一次性交给患者,不可零散发药,以避免药品未调配齐全时,患者仅将前几种药取走而造成差错 。 新进药品及时通知 药品信息及时更新 落实岗位职责,加强沟通和培训 合理安排药师工作,紧张有序,避免疲劳造成差错。 促进和谐,营造氛围,人性化管理,激发工作热情。 设立专门的咨询窗口,减少药师发药时被打扰。 可制订人员定期轮岗制度,轮流担任各个岗位的工作,加强责任意识,并建立严格的奖惩制度,对发生调配差错的药师实行严格的处罚。 加强培训和学习,提升能力,更新知识。 集思广益,改进工作流程,提高效率。 结语 药品调剂工作量占整个药剂科业务工作的很大比例。 门诊调剂工作每天要面对不同素质的众多患者,工作量大,工作高峰时间明显,且药房内药品种类繁多,药房调剂人员年龄等层次不一,这些因素极易导致差错的发生。 如何避免处方调剂差错,是提高医疗服务质量最关键的内容。管理应以防范为主,尽量减少差错,从而确保门诊药房调剂的药品准确性和安全性。 LOGO 门诊药房调剂差错原因分析与防范措施 门诊药房 XX 结 语 内容介绍 意义与目的 调剂差错类型 调剂差错原因分析 防范调剂差错的措施 调剂差错原因分析的意义 门诊调剂是医院直接面对患者的开放性服务窗口,处方调剂差错等原因引起的医疗纠纷越来越多。药品调配处于整个医疗服务链的最后一个环节,调剂工作的质量直接影响着患者服药依从性以及用药安全与效果,不仅反映了药剂科的整体管理水平、人员素质、专业水准,而且直接关系到医院声誉。 因此,对门诊药房调剂差错原因进行分析,有利于增强药师的责任心和服务意识,对防止药品差错的发生起着重要作用。 调剂差错原因分析的目的 发现差错 减少差错 差错只能尽量减少,是不可避免的。 相关杂志报道美国药房的调剂差错率一般为2%-3%。 调剂差错类型 品种差错 规格差错 剂型差错 数量差错 医嘱处方差错:处方书写错误、处方错误 错发患者 标签用法书写错误 用药指导错误 不合理处方未发现 发出过期或变质药品 效期内不能用完的药品发予病人 其他:未按国家有关特殊药品管理办法管理药品,会造成社会危害。另外,药师脱离岗位,会延误急重患者的抢救时机等。 差错原因分析 设备及收费的原因 环境的原因 药品的原因 医师的原因 药师的原因 护士的原因 患者的原因 方法及管理的原因 一、设备及收费的原因 打印机故障引起打印字体太淡或模糊不清。 收费处录入处方出错,收费单与处方不符。 收费人员收费时以药品拼音字母键入,在相同字母下屏幕显示多种药品,盲目图快可能造成误选药名,造成收费单据药品种类或规格数量与处方不一致,如果发药时未将收费单据与处方核对,则会错发药品。这类情况多见医保取药窗口。 剂量差错、剂型差错、数量差错 一、设备及收费的原因 二、环境的原因 品种差错、规格差错、剂型差错、数量差错、错发患者等 相似药品放在相近处,位置不合理 场地及药架限制,药品摆放过密 窗口环境过于吵闹,打印机声音也过于嘈杂,尤其取药高峰 三、药品的原因 药名相似:听似 同名同规不同厂家 同名不同剂型 包装相似:看似 一品多规:看似、听似 药品的原因 三、药品的原因 药名相似:听似 比如“妇炎舒胶囊”与“妇炎消胶囊”、“血栓通”与“血塞通”、“心脉通”与“心通”、“胃安”与“胃肠安” 三、药品的原因 同名同规不同厂家 三、药品的原因 同名不同剂型 三、药品的原因 包装相似:看似 三、药品的原因 一品多规:看似、听似 四、医师的原因 医嘱处方差错:处方书写错误、处方错误 医生询问患者病情不详,或未询问过敏史,造成患者用药过敏等; 医师将药物剂量、剂型、用法用量、给药途径等写错或书写不规范,使调剂人员产生误解,造成差错; 医师对某些药物特别是新药的用法用量、配伍禁忌等不了解全面,造成用药盲目。例如:左氧氟沙星注射液用于11岁儿童。 四、医师的原因 医嘱处方差错:处方书写错误、处方错误 五、药师的原因 药师的原因 责任心不强 业务不熟练 审方出错误 注意力 不集中 习惯性思维 身体原因 情绪原因 调配被打断 五、药师的原因—习惯性思维 习惯印象造成的差错 某些药品的剂量、常用量恒定,因患者个体差异而改变用量时,如
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