病患转诊安全协议书.docx

病患转诊安全协议书

合同编号：__________

第一章：合同双方基本信息

1.1合同甲方（转诊方）信息

1.1.1名称：__________

1.1.2地址：__________

1.1.3联系人：__________

1.1.4联系电话：__________

1.2合同乙方（接收方）信息

1.2.1名称：__________

1.2.2地址：__________

1.2.3联系人：__________

1.2.4联系电话：__________

第二章：转诊病患基本信息

2.1病患姓名：__________

2.1.1性别：__________

2.1.2年龄：__________

2.1.3身份证号：__________

2.2病患病情描述

2.2.1疾病诊断：__________

2.2.2主要症状：__________

2.2.3已接受治疗情况：__________

第三章：转诊目的和期限

3.1转诊目的

3.1.1转诊原因：__________

3.1.2预期治疗目标：__________

3.2转诊期限

3.2.1开始日期：__________

3.2.2结束日期：__________

第四章：转诊服务内容

4.1转诊服务项目

4.1.1基本医疗服务：__________

4.1.2专科医疗服务：__________

4.1.3康复治疗服务：__________

4.2转诊服务流程

4.2.1转诊申请提交：__________

4.2.2转诊审批流程：__________

4.2.3转诊实施步骤：__________

第五章：费用及支付方式

5.1转诊费用

5.1.1费用项目：__________

5.1.2费用标准：__________

5.1.3费用总额：__________

5.2支付方式

5.2.1支付时间：__________

5.2.2支付方式：__________

5.2.3支付凭证：__________

第六章：双方权利与义务

6.1甲方的权利与义务

6.1.1权利

6.1.1.1甲方有权要求乙方提供符合本合同约定的医疗服务。

6.1.1.2甲方有权了解乙方对病患的治疗计划和进展。

6.1.2义务

6.1.2.1甲方应确保病患的转诊信息准确无误。

6.1.2.2甲方应配合乙方完成病患的转诊手续。

6.2乙方的权利与义务

6.2.1权利

6.2.1.1乙方有权根据病患的病情决定是否接受转诊。

6.2.1.2乙方有权要求甲方提供病患的详细医疗记录。

6.2.2义务

6.2.2.1乙方应按照约定的服务内容为病患提供治疗。

6.2.2.2乙方应及时向甲方通报病患的治疗情况和进展。

第七章：病患隐私保护

7.1隐私保护承诺

7.1.1双方承诺对病患的个人隐私和医疗信息予以严格保密。

7.1.2双方不得将病患信息用于本合同约定之外的任何目的。

7.2信息共享限制

7.2.1双方仅在履行本合同所必需的范围内共享病患信息。

7.2.2双方不得将病患信息透露给任何第三方，除非法律法规另有规定或经病患同意。

第八章：违约责任

8.1违约行为

8.1.1任何一方未履行本合同约定的义务视为违约。

8.1.2任何一方提供虚假信息或故意隐瞒重要事实视为违约。

8.2违约责任

8.2.1违约方应承担违约行为给对方造成的损失。

8.2.2违约方应支付违约金，违约金的数额为合同总金额的______%。

第九章：争议解决

9.1协商解决

9.1.1双方应首先通过友好协商解决合同履行过程中的任何争议。

9.1.2协商应基于诚意和公平原则进行，力求达成一致意见。

9.2仲裁条款

9.2.1若协商未能解决争议，任何一方均可向合同签订地的人民法院提起诉讼。

9.2.2仲裁裁决是终局的，对双方均有约束力。

第十章：合同的变更与终止

10.1合同的变更

10.1.1双方同意，合同的任何修改或补充均应以书面形式作出，并经双方签署。

10.1.2变更后的合同条款与原合同条款有冲突时，以变更后的条款为准。

10.2合同的终止

10.2.1合同一经双方协商一致，可以提前终止。

10.2.2合同一方发生重大违约行为，另一方有权终止合同。

10.2.3合同终止后，双方的权利义务即告终止，但终止前的行为仍具有约束力。

第十一章：特别约定

11.1不可抗力

11.1.1双方因不可抗力无法履行合同时，应及时通知对方，并在合理时间内提供相关证明。

11.1.2不可抗力事件导致的一方或双方未能履行合同，不视为违约，应根据情况部分或全部免除责任。

11.2法律适用

11.2.1本合同的订立、效力、解释