院感方面有关评审专家讲座.pptxVIP

等级医院评审

院感相关内容

;法律

年《中华人民共和国传染病防治法》

法规

年《医疗废物管理条例》

年《艾滋病防治条例》;规章;规范及标准;规范及标准;年卫生部公布6个技术标准;~年卫生部公布;;医院感染管理包括章节;;医院感染管理与连续改进：;医院感染管理与连续改进：;;说明;说明;说明;说明;单项否决条款;单项否决条款;资料准备;条款：4.20.1.14.20.1.2;

;药剂部门;设备部门;科室资料;现场检验;;手卫生;;;手卫生资料;;;;;;;;;耐药菌管理：;;评审内容：

①医务人员严格执行无菌技术操作规范。

②落实《医院隔离技术规范》，有隔离各类感染性疾病、多重耐药菌病人办法。隔离标识明确，办法落实。隔离防护用具配置适当，医务人员能正确使用。;③认真执行《医务人员手卫生规范》，宣传培训相关知识，张贴标识，医护人员手卫生知晓率达100％，卫生学监测达标。

④洗手设施和速干手消毒剂配置满足医疗护理操作实际需要并符合手卫生要求。

⑤感染管理科有对各科室手卫生监测、手卫生依从性检验及医务人员手卫生执行情况和改进统计。;消毒灭菌与隔离;操作方法：

①现场随机查看医务人员2-3人无菌技术操作。

②抽查２-4个重点部门消毒隔离制度落实情况，抽查2~4例隔离病人隔离制度落实、配置和正确使用隔离防护用具情况，（基本配置：一次性隔离衣、防护面罩、一次性手套、一次性外科口罩、鞋套）;③现场查看2-4个重点部门，手卫生设施和速干手消毒剂未按要求配置和正确使用，一项不符合要求扣1分；

④检验医护人员，是否正确掌握手卫生知识和六步洗手法。1人不合要求扣1分。

⑤感染管理科无监测、督查和改进统计扣1分。

;落实要求：

现场随机查看医务人员2-3人无菌技术操作，注意实习、进修人员无菌观念；

依据医院和科室详细情况，建立各类隔离和标准预防制度，各类感染性疾病、多重耐药菌病人隔离办法是否符合《医院隔离技术规范》要求。

现场检验隔离标识和办法落实情况。隔离防护用具（呼吸科与感染病科、手术室、重症医学科、产房等）配置适当，医务人员能正确使用。

;洗手设施和??干手消毒剂配置满足医疗护理操作实际需要并符合手卫生要求。重点部门应配置非手动式洗手设备，全部临床科室应配置速干手消毒剂，检验速干手消毒剂领用量。

现场查看问询和检验医护人员是否正确掌握手卫生知识和六步洗手法（知晓率和落实率）。;感染管理科在每季度进行质量督察时，应对各科室手卫生监测、手卫生依从性检验及医务人员手卫生执行情况作为督察内容之一进行检验，并提出改进办法和要求，有原始统计。

检验手卫生监测统计。（手卫生效果监测和手卫生依从性检验）;;;病房管理;病房管理;病房管理;病房管理;病房管理;病房管理;病房管理;;病房管理;治疗室、注射室、换药室或检验室;治疗室、注射室、换药室或检验室;重点部门管理;重点部门;重症医学科---基础建设;重症医学科---基础建设;重症医学科---基础建设;重症医学科;重症医学科;重症医学科;重症医学科;“指南”管理;重症医学科;ICU统计;重症医学科

监护病房环境卫生管理;重症医学科

监护病房环境卫生管理;重症医学科

实施消毒隔离办法;新生儿病房（含NICU）;配奶间设置与管理;洗澡间设置与管理;消毒隔离管理;消毒隔离管理;PICU管理规范;手术室管理;洁净手术部：

新风及回风均应经过初效、中效、亚高效、高效过滤器处理，并在手术区内组成层流气流。清洁、消毒、更换统计详实

负压手术间应设置独立净化系统

回风口格栅应保持清洁

空气净化过滤器清洁、消毒及更换周期符合要求（附件7）

连台手术须进行空气、物体表面等清洁、消毒，且符合要求;附件7;非洁净手术部：

限制区内各房间空气消毒设施配置与其手术类别、空间体积相符合

消毒设施运行正常;外科刷手及手消毒;外科刷手及手消毒;外科刷手及手消毒;医务人员着装及职业安全防护;严格执行医院感染管理和消毒隔离制度;麻醉用具定时清洁、消毒;94;;一次性使用医疗用具和消毒药械管理;无菌物品管理;手术室应急手术器械处理

各项要求要符合消毒供给室管理;消毒、灭菌效果及必要环境卫生学监测;消毒、灭菌效果及必要环境卫生学监测;产房---基础建设;产房---外科刷手及手消毒;内镜---消毒内镜;内镜---消毒内镜;内镜---消毒内镜;内镜---消毒内镜;内镜---消毒内镜;内镜---灭菌内镜;内镜---灭菌内镜;内镜---灭菌内镜;内镜---灭菌内镜;内镜---灭菌内镜;内镜---灭菌内镜;口腔科---基础建设;口腔科---诊疗器械管理;血透室----基础建设;血透室----基础建设;