大学本科交换生中止交换申请表.doc

大学本科交换生中止交换申请表

APPLICATIONFORMFORWITHDRAWALFROMEXCHANGEPROGRAMME

表格可用中文或英文填写。

FillintheforminChineseorEnglish.

我的个人情况如下

Mypersonalparticularsarelistedbelow:

姓名

Name:

原属学校

HomeUniversity:

中山大学学号

StudentIDNo.atSYSU:

交流院（系）

ExchangeDepartment:

电话

TelephoneNo.:

电子邮件

E-mailAddress:

原定交流时间

ScheduledExchangePeriod:

中止交换的原因（请在重要的原因后打“√”）

Reasonsforthewithdrawal(Pleaseputa“√”nexttoappropriatereason(s)listedbelow):

□健康原因

□经济原因

□个人原因

□课程原因

Healthreason

Financialreason

Personalreason

Coursereason

请陈述详细原由

Pleasespecifythereasonsindetails:

原属学校意见：

中山大学意见：

HomeUniversity’sComment:

SunYat-senUniversity’sComment:

（管理部门盖章）

(OfficialSeal)

(管理部门盖章)

(OfficialSeal)

日期Date:

日期Date: