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二级中医院持续改进自查存在问题整改方案及整改情况

第一篇：二级中医院持续改进自查存在问题整改方案及整改情况

某某中医医院持续改进

自查存在问题整改方案及整改情况

根据《XXX中医药管理局关于进一步加强中医医院持续改进活动

的通知》，结合我院二级甲等中医医院评审中存在的问题，我院及时

组织学习国家中医药管理局《实施方案》和《实施细则》等相关文件，

召开动员大会，成立领导小组，制定实施方案，全院上下共同参与，

对照细则分解任务，责任落实到人，经过全面整改后，2015年1月22

日组织全院中层干部实施自查，自查发现问题需扣分60分，自查得分

940分，针对存在的问题对照我院实际情况制定了整改方案并落实整

改；经过等级医院持续改进，对第一次自查时发现的问题及时整改落

实，我院于10月6日进行了第三次自查，最终得分950分。

一、发挥中医药特色优势的措施

（一）存在问题

1、医院科室综合考核指标中有应用国家中医药管理局印发的中医

临床路径和诊疗方案相关指标，但是落实不到位。

2、制定了体现中医医院特点的规章制度和《员工手册》，但开展

培训不到位。

3、加入国家中医适宜技术视频网络平台，按时参加了各种培训，

暂时没有参加会诊系统，无法接受远程技术指导。

（二）整改情况

1、制定和修改提高中药饮片使用的相关考核标准及激励机制。医

院成立了以院长为组长的综合目标考核管理领导小组，制定了结合实

际、便于操作的医院综合目标考核标准并组织考核工作的实施。综合

目标考核细则加大了有关中医药特色的指标的分值，并且每月严格按

照评分标准，对全院科室及个人进行考核，考核结果与奖金挂钩。具

体如下：

（1）中药饮片使用比例

按各病区标准执行(内科控制线在85%以上，外科、急诊科、针推

科控制线在65%以上)。每不足1个百分点，绩效工资下浮2%。

（2）中医特色疗法应用比例

按各病区标准执行。临床科室控制线在70%，针灸推拿科控制线

在100%。每降1个百分点，绩效工资下浮2%。

（3）各科中医专业临床医师门诊中药处方比例不低于40%，西

医专业临床医师门诊中药处方比例不低于15%，外科、口腔科、眼科

专业临床医师门诊中药处方比例不低于10%，急诊科临床医师门诊中

药处方比例不低于3%，每下降1%，绩效工资下浮0.5%。

2、以科室例会，职工会等多种形式积极开展医院规章制度及《员

工手册》的培训。

二、队伍建设

（一）存在问题

1、院级领导中中医药专业技术人员的比例为40%。

2、病房护理人员与病区实际开放床位数的比例未能达到0.4:1。

3、手术室护理人员与手术间之比未达到3:1。

4、ICU护理人员与床位数的比例达到2.5:1；我院未开设ICU。

5、接受中医药继续教育培训及临床科室非中医类别执业医师中医

药基本知识与技能的培训力度不够。

6、医院开展国家中医药管理局印发的中医护理方案培训，制定了

培训计划，定期考核，措施落实基本到位。但对中医护理方案的了解

不够。

（二）整改情况

1、不断引进具有护士职业资格证书的护士到我院工作，自2015

年6月至今共聘用14名护理人员到我院工作。

2、于2014年4月选派护理人员到上级医院进修学习回院后到手

术室工作。

3、自2015年7月起利用晚上19:00至21:00休息时间组织全院

护士进行中医药知识、护理中西医技能操作及中医护理方案的学习，

并完善档案资料。

4、为每位在职职工购买医博士学习卡进行网络学习，引进了电子

学分管理软件方便广大职工参加继续教育培训学习。

5、医院将每周一晚上定为医院业务学习时间，每周四晚上定为科

室业务学习时间,组织临床科室医护人员参加中医药基本知识与技能的

培3训，并在培训后实施考核，考核比例达到100%。

三、科室建设与管理

（一）存在问题

1、中药候药区有没有宣传中医药相关知识。

2、中医药人才培养力度不够，年轻一代中医类别执业医师的中医

临床水平和能力不够。

（二）整改情况

1、加强高年资中医医