贵重设备物资购置申请表.docx

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贵重设备物资购置申请表

项目名称：

设备物资名称：

资产使用单位：

填报日期：

填表说明

一、适用对象：

本表适用于预算单价或同类批量总价≥20万的设备物资，同类批量设备物资是指在一个财政年度内，同一个经费项目下的同一品目或者类别的设备物资，设备物资的分类根据《政府采购品目分类目录（2013年版）》或《高校固定资产分类与编码》。

二、设备基本信息：

设备名称不能出现品牌、型号和货号等；进口产品需填写外币单价，折算成人民币单价时要加上外贸代理手续费，并考虑汇率变动及特别关税的影响。

三、技术指标的要求：

1、简明扼要，可量化：依据实际需求尽量使用可量化的技术参数，少用描述性文字，不使用广告用语，不用表格，用中文字表述，不出现品牌、型号和货号等。

2、明确主要技术指标和功能：细化并明确各项主要技术指标和功能（包括拟购配件或附件、配套设备等的主要参数），并与拟选产品（尽量不少于两家）的说明书彩页的技术指标和功能相符；尽量不用排他性指标，以保证不少于两家产品参与竞标，合理使用“*”等符号标注技术参数。

3、按设备物资购买的软件必须是成品软件：软件需具有著作版权，并将其功能逐一列明，不能出现型号或版本号，定制或需要开发的软件不走设备采购流程。

4、特种设备、涉及辐射安全、生物安全等的设备物资的生产厂商要取得所需许可证。

5、有与中山大学设备物资采购合同模板不一致的条款或要求的，要先将拟签合同模板送设备与实验室管理处和政策法规处审核，审核通过后再将其中不一致的内容写进技术指标要求中，并在论证系统上传审核通过的合同模板。

项目名称

资产使用单位

申请人

申请人电话

申请人邮箱

经费负责人

经费号

经费类别

设备物资名称

（中文）

设备物资名称

（英文）

单价（人民币）

元

单价（外币）

数量

总金额

是否科研仪器

是否进口

拟选厂家及国别1

规格型号1

拟选厂家及国别2

规格型号2

拟选厂家及国别3

规格型号3

是否有安全风险

风险类别及级别

技术指标

、

配置清单

、

保修及售后

（内容多的另附页。）

主机参数：

1、

2、

3、

……

附件参数：（无此项内容则写“无”）

1、

2、

3、

……

软件及其功能：（软件必须是具有著作版权的成品软件，无此项内容则写“无”。）

1、

2、

3、

……

配置清单：（包括主机和各种配件或附件、试剂耗材以及软件等，写明规格和数量，电脑要列明详细的配置，无此项内容则写“无”。）

1、

2、

3、

……

其它技术指标要求：（包括特种设备、涉及辐射安全、生物安全等的设备物资生产厂商要取得所需许可证，其它需要特别说明的要求（包括与合同模板不一致的内容等），无此项要求则写“无”）

1、

2、

3、

……

免费保修时间：

……

保修范围：

……

售后服务要求：

……

培训要求：

……

购置理由及使用效益分析

购置的目的和用途：(简述开展哪方面的教学、科研、医疗、社会服务等工作需用到该设备，主要解决什么问题（尤指关键问题或瓶颈问题）适用对象或实验对象是什么等，此次购置是新增、更换还是增补等。)

……

选型和配置的合理性说明：（设备物资建议选择主流产品，若是原有设备升级、设备配置或配件特殊的，需说明选型或配置的合理性。)

……

购置数量合理性说明：（购置同类设备2台（含）以上的要说明购置数量的合理性）

……

使用需求量年使用率：(估算该设备投入使用后，有多少教学、科研、临床和社会服务工作量（如课程数及教学时数、学生人数、PI数、课题数、临床病例数、样品数等）支撑该设备的使用，每年的使用机时数或教学人时数（含对外开放共享机时）多少。)

……

预期使用效益：(进行成本效益分析，效益是指教学、科研、医疗和社会服务等方面可能产出的效益，成本包括设备的预期寿命、设备运行所需配套设备（设施）和环境成本、消耗品成本、时间成本、操作和管理人员的成本等。)

……

风险分析：(涉及到安全风险的要说明存在何种安全风险及风险级别、相应的安全防护措施，并按规定提供安全相关风险评价专家论证意见或有资质的第三方环评报告等附件。)

……

对外开放共享情况：(指在满足本单位使用前提下可能的对外开放共享机时。)

……

同

类

产

品

调

查

情

况

查

本单位或校内同类产品数量及其使用情况：（说明本单位及校内其它单位是否已有或在途（未入固定资产）的同类设备,若已有同类设备，要说明其数量和放置地点，设备的使用率及完好状况。）

……

同类同档次不同品