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精神科病历书写

一份好的精神科病历，能让读者对患者的精神症状和生活经历有栩栩如生之感。本文以一位57岁男性患者的病历作为示例和参考，希望读者能够体会到“如何描述精神障碍的病情演变过程（现病史）”“如何描述一个人的经历和处境（个人史）”“如何描述一个人的精神状态（精神检查）”。

主诉：情绪低落、失眠5个月，加重半个月。

现病史：

2015年10月20日晚，患者妻子带患者及婆婆出去玩，但要求患者儿子（与前妻所生）在家，儿子同意但要求父亲陪自己，并把父亲拉进屋中，妻子突然冲向患者儿子并抽打其十几个耳光；患者在旁边看着不敢阻拦，感十分害怕，心慌、哆嗦，后患者儿子拨打110报警，警员来家后将家人教育一番。此后连续4天，患者不能入睡，感心情差、没有精神、食欲差；期间妻子对患者说要将患者的房子给自己的孩子（妻子与其前夫所生）也不能给患者的儿子，患者听后出现心慌、手抖等，并给姐姐打电话欲哭无泪地说“自己的房子怎么办”。

10月25日，患者感恐惧、浑身哆嗦，害怕房子被抢走，要求妻子带其去看病，并于**医院门诊就诊，建议住院治疗，其妻子在病历本上写“拒绝住院治疗”，此后妻子出去租房住。10月28日凌晨5点，患者拨打报警电话，让警察来保护自己的房产；患者诉“他们都不是好人，不行我死了以后房子给国家”，家人认为患者情绪不对劲，上午将患者送至**医院住院治疗，诊断为“急性而短暂的精神病性障碍”，给予利培酮4mg/日及奥沙西泮15mg/日治疗，同时合并电休克治疗（次数不详）；住院过程中哮喘发作，于11月11日转至某综合医院就诊，给予输液、抗过敏治疗，具体不详，7天后好转出院。坚持服用利培酮及奥沙西泮（剂量同前）治疗，自感心情好，可以帮母亲做饭，但仍不爱出去活动，不主动和他人交流。一周后自觉情绪低落、整日在家中，不愿意出去，喜爱打乒乓球也不去了。

12月初，因房产问题，患者母亲与患者商量后，向其妻子提出法律诉讼，律师找患者谈关于房产的问题时，患者自感心烦、来回走动，后入睡困难、早醒，平均每日睡2-3小时。12月24日首次于我院门诊就诊，诊断为“抑郁状态”，给予米氮平30mg/日，劳拉西泮1.5mg/日，佐匹克隆7.5mg/日治疗，逐渐停利培酮治疗，服药一周后情绪低落有所改善，睡眠有所改善，可以睡4-5个小时，但仍不愿意出去活动。后连续至我院门诊就诊治疗，情绪低落有部分改善。一个月后，律师来到家中与患者商量诉讼事宜，患者再次出现情绪低落、失眠，仍为入睡困难、早醒，睡眠持续3个小时；整日在家呆着，整日胡思乱想，一直想房子的事情，也总说“活着没劲，不如死了算了”“官司打不赢，活着有什么意思”，有时候一夜都睡不着。2016年2月26日来门诊将佐匹克隆调整为唑吡坦10mg/日辅助睡眠，后睡眠稍有改善。

半月前患者无明显诱因出现情绪低落、失眠加重，程度与起病阶段相似，为求进一步诊治，今日以“抑郁状态”首次收入我科。患者起病来饮食量少（约为平时一半饭量）、睡眠差，二便正常，体重无明显变化。无发热、咳嗽、咳痰、头疼、腹痛等明显躯体不适表现。否认既往情感高涨、话多、精力充沛等躁狂综合征的表现，否认幻觉、妄想等精神病性症状，否认强迫观念及行为，未见明显自杀及冲动行为。

既往史：

自幼患哮喘，曾服用激素、氨茶碱15年余，目前无药物治疗，控制可。曾患“过敏性鼻炎”“湿疹”数十年，已愈多年。2011年诊断“老年性叶黄素缺乏”，服用叶黄素至今，偶有视物模糊，重影。2013年诊断“颈椎病”，针灸治疗，偶有头晕、肩酸。否认外伤、输血史。否认肝炎、结核等传染病史。对青霉素过敏。

个人史：

生于**，行二，上有一姐，姐弟关系亲密。母亲健在，父亲9年前病故。幼年经历：家境中等，但在3岁时（1960年）曾挨饿一段时间。7岁上小学，成绩多在及格线上。与同学关系一般，无亲密好友，经常受欺负。被形容“缺心眼”，曾两次因借钱或财物给关系一般的同学而被骗。工作经历：20岁高中毕业（1978年）后开始工作，在**单位做钳工，工作能力一般；2002年后，在**单位做监控工作，表现一般。2014年“买断”在家，此后靠多年的积蓄及母亲的退休金生活。婚姻经历：患者经历三次婚姻。1990年（32岁）经人介绍与第一任妻子结婚，婚后感情好，1992年因女方患乙肝肝硬化晚期与患者协议离婚。此后谈过10来个对象无果，很多人都说患者太老实。1999年，经人介绍与第二任妻子相识，2002年结婚，育有一子（今年12岁，体健）。2004年生完孩子后女方向男方一家要钱无果，2005年离异，孩子判给患者抚养。2012年，患者与其表姐（自己亲姑姑的女儿）结婚，婚后将现住房产的户主改为患者及妻子。2015年4月，女方将患者的15万存款转存到自己的账上，并拿走两套房产本和户口本；11月要求分患者的房产给自己一半，患者未同意。12月其妻子向法院