青少年近视随访记录表.docx

甘肃省青少年近视患者随访服务记录表

姓名： 编号□□□-□□□□□

随访日期

年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日

随访方式

1视物不清

症

1门诊2家庭3电话□ 1门诊2家庭3电话□

□/□/□/□/□/□ □/□/□/□/□/

1门诊2家庭3电话□ 1门诊2家庭3电话□

□/□/□/□/□ □/□/□/□/□

2眼疲劳 其他： 其他： 其他： 其他：

状 3飞蚊症

血压（mmHg）

／／

／

／

／

／

／

／

／

／

左

/右

左

/右

左

/右

左

/右

/

支

/

支

/

支

/

支

/

两

/

两

/

两

/

两

体质指数心 率

征

视 力

其 他

生 日吸烟量（支）日饮酒量（两）

运动

运

动

次/周

分钟/次

次/周

分钟/次

次/周

分钟/次

次/周

分钟/次

次/周

分钟/次

次/周

分钟/次

次/周

分钟/次

次/周

分钟/次

规律饮食

/

规律饮食

/

规律饮食

/

规律饮食

/

饮食情况

清淡饮食

/

清淡饮食

/

清淡饮食

/

清淡饮食

/

指

健康教育

导 心理调整遵医行为

辅助检查

1良好 2一般 3差 □ 1良好 2一般 3差

1良好 2一般 3差 □ 1良好 2一般 3差

1良好 2一般 3差□

1良好 2一般 3差□

1良好 2一般 3差□

1良好 2一般 3差□

服药依从性药物不良反应

1规律2间断3不服药□ 1规律2间断3不服药□ 1规律2间断3不服药□ 1规律2间断3不服药□

1无2有 □ 1无2有 □ 1无2有 □ 1无2有 □

此次随访分类

1控制满意2控制不满意

1控制满意2控制不满意

1控制满意2控制不满意

1控制满意2控制不满意

用

药物名称1

用法用量

每日

次

每次

mg

每日

次

每次

mg

每日

次

每次

mg

每日

次

每次

mg

药

药物名称2

情

用法用量

药物名称3

每日

次

每次

mg

每日

次

每次

mg

每日

次

每次

mg

每日

次

每次

mg

况

用法用量

每日

次

每次

mg

每日

次

每次

mg

每日

次

每次

mg

每日

次

每次

mg

其他药物

用法用量

用法用量

每日

次 每次 mg

每日

次 每次 mg

每日

次 每次 mg

每日

次 每次 mg

转

原因

机构及科别

诊

下次随访日期

随访者签名

填表说明

本表为青少年近视患者在接受健康管理人员入户随访服务时由医生填写，表格编号为健康档案号后8位。巡回健康体检结果填入城乡居民健康档案管理服务规范的健康体检表。

体征：体质指数=体重（kg）/身高的平方（m2），体重和体质指数斜线前填写目前情

况，斜线后填写下次随访时应调整到的目标。如果是体重失衡患者，要求每次随访时测量体重并指导患者控制体重；正常体重人群可每年测量一次体重及体质指数。如有其他阳性体征，请填写在“其他”一栏。

生活方式指导：在询问患者生活方式时，同时对患者进行生活方式指导，与患者共同制定下次随访目标。

日吸烟量：斜线前填写目前吸烟量，不吸烟填“0”，吸烟者写出每天的吸烟量“××支”，斜线后填写吸烟者下次随访目标吸烟量“××支”。

日饮酒量：斜线前填写目前饮酒量，不饮酒填“0”，饮酒者写出每天的饮酒量相当于白酒“××两”，斜线后填写饮酒者下次随访目标饮酒量相当于白酒“××两”。白酒1两相当于葡萄酒4两，黄酒半斤，啤酒1瓶，果酒4两。

运动：填写每周几次，每次多少分钟。即“××次／周，××分钟／次”。横线上填写目前情况，横线下填写下次随访时应达到的目标。

饮食情况：填写是或者否。斜线前填写目前饮食是否规律、清淡，斜线后填写下次随访时根据患者病情需要应调整到的目标。

健康教育：填写统一编写的健康教育处方号。如未使用统一健教处方，应填写主要健康教育内容。

心理调整：根据医生印象选择对应的选项。

遵医行为：指患者是否遵照医生的指导去改善生活方式。4．辅助检查：记录患者在上次随访到这次随访之间到各医疗机构进行的辅助检查结果

及检查日期。

5．服药依从性：“规律”为按医嘱服药，“间断”为未按医嘱服药，频次或数量不足，

“不服药”即为医生开了处方，但患者未使用此药。6．药物不良反应：如果患者服用的药物明显的药物不良反应，具体描述哪种药物，何

种不良反应。

此次随访分类：根据此次随访时的分类结果，由责任医生在4种分类结果中选择一项在“□”中填上相应的数字。“控制满意”意为视力控制满意，无其他异