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********医院
科室医疗质量管理活动记录手册
科
室
年
度
******医疗质量管理科编印
目录
1.**********重点疾病和重点手术指标分解
2.**********质量与安全指标体系
3.科室质控小组职责与工作制度
4.质量管理小组名单
5.**********科室住院诊疗分组管理制度及名单
6.年度科室质控工作计划
7.医疗质量自查记录
7.1病历自查记录（每月一次）
7.2核心制度落实自查记录（每月一个重点）
7.3诊疗技术操作常规及住院诊疗等项目检查记录
（每季度一次）
8.科室工作质量目标完成情况统计
9.科室质量与安全会议记录
10.科室季度医疗质量与安全教育记录
11.年度工作总结
****重点疾病和重点手术指标分解
科室
肾脏内科
重13重1
检测的重点疾病
肾衰竭急性心梗
重点手术
手7 经皮冠状动脉介入治疗
心血管重2重15
重5
充血性心衰高血压病（成人）
消化道出血
消化内科
内分泌科
呼吸内科
神经内科
肿瘤内科神经外科
骨科
重16重9.1重9.2
重9.3
重7重8重3.1重3.2
重18重4重6
急性胰腺炎糖尿病短期并发症糖尿病长期并发症
为控制血糖的糖尿病无并发症
细菌性肺炎慢性阻塞性肺气肿
脑出血脑梗死
恶性肿瘤维持性化疗
颅脑外伤 手8累计身体多个部位的损伤手1
颅脑手术
髋.膝关节置换
重9.3
重10重11
重16重17
糖尿病下肢截肢术
结节性甲状腺肿
急性阑尾炎伴弥漫性腹膜炎及脓肿
急性胰腺炎恶性肿瘤术后化疗
手术3
手5手12
手14手15
胰腺切除手术
腹腔镜下胆囊切除术乳腺手术
胃切除术直肠切除术
普外科
手18.1 甲状腺癌联合根治术
胃远端、近端切除术，全胃切
手18.5
除术
手18.6 肝叶、半肝、肝段、肝肿物切除术
手18.7 结肠、直肠切除术、腹腔镜结直肠癌根治术手18.8 惠普尔氏术、胰体尾切除术
乳腺外科
重17
恶性肿瘤术后化疗
手18
乳腺手术
手18.9 乳腺癌改良根治术乳腺癌保留乳房术
胸腺外科
手4手13
食管切除术肺切除术
手18.3 全肺切除术，胸腔镜肺癌切除术
手18.4 食管部份切除术、食管胃弓上、弓下吻合术手9 子宫切除术
手18.13双侧输卵管-卵巢切除术
妇科
手18.14全子宫切除术
手18.15盆腔淋巴结清除术
产科 手10 剖宫产
手
手11
阴道分娩
**********质量与安全指标体系
序号
质量与安全管理指标
目标
1
平均住院日
≤12天
2
择期手术患者术前平均住院日
≤3天
3
入出院诊断符合率
≥95％
4
手术前后诊断符合率
≥95％
5
病案首页主要诊断符合率
100%
6
急危重症抢救成功率
≥80％
7
清洁手术切口甲级愈合率
≥97％
8
住院病历合格率
≥90％（无丙级病历）
9
不良事件报告率
≥95％
10
院内急会诊到位时间
≤10分钟
11
治愈好转率
≥90％
12
麻醉死亡率
≤10％
13
药品和医疗器械手术、麻醉、特殊检查、特殊治疗患者告知率
100%
14
术前讨论、死亡病例讨论、疑难病例讨论率
100%
15
法定传染病报告率
100%
16
医嘱、处方合格率
≥95％
17
急救物品完好率
100%
18
急诊留观时间
≤72小时
20
门诊病历书写格式合格率
≥90％
21
抗菌药物治疗住院患者微生物样本送检率
≥30%
22
开展成分输血比例
≥85%
23
用血适应证合格率
100%
24
输血前检测率、输血治疗知情同意书签署率
100%
25
术前准备制度落实，执行率
100%
26
手术标记执行率、手术核查、手术风险评估执行率
100%
27
不良事件报告制度的知晓率
100%
28
员工对患者安全目标的知晓率
≥90%
29
符合进入临床路径标准的患者达到入组率
≥50%
30
入组完成率
≥70%
31
上级医师对诊疗方案核准率
100%
32
出院小结规范
100%
33
知情同意书签署规范，内容完整，合格率
100%
34
手术离体组织送检率
100%
35
符合条件的自体输血率不断提高，术中合理用血率
≥95%
36
急诊人员设备操作与技能考核合格率
100%
37
术后患者诊治效果随访率
≥90%
38
病历在2个工作日内归档达≥95％，7工作日达100%
39
39 员工对岗位相关的常用法律法规知晓率
100%
科室质控小组职责
1、科室质控小组由科室负责人、护士长以及质控医师、护士等相关人员3-6人组成；科主任是科室质量第一责任人；
2、结合本专业特点及发展趋势，制定及修订本科室疾病诊疗常规、药物使用规范并组织实
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