2019年AECOPD中国专家共识国际呼吸版精品文档25页.pdfVIP

慢性阻塞性肺疾病急性加重(AECOPD)

诊疗指南

一、AECOPD概述

AECOPD是一种急性起病的过程，慢阻肺患者呼吸系统症状出现急性加

重(典型表现为呼吸困难、咳嗽、痰量增多和／或痰液呈脓性)，超出日常

的变异，并且需要改变药物治疗。

二、AECOPD的诱因

AECOPD最常见诱因是呼吸道感染，78％的AECOPD患者有明确的病毒或

细菌感染依据，其他诱因包括吸烟、空气污染、吸人过敏原、外科手术、

应用镇静药物、气胸、胸腔积液、充血性心力衰竭、心律不齐以及肺栓塞

等。目前认为AECOPD发病因素为多源性，病毒感染、空气污染等因素均可

加重气道炎症，进而继发细菌感染。

1．AECOPD病毒感染：目前已有明确证据表明上呼吸道病毒感染会

诱发AECOPD，几乎50％AECOPD患者合并上呼吸道病毒感染，常见病毒为鼻

病毒属、呼吸道合胞病毒和流感病毒。64％的患者在AECOPD之前有感冒病

程，鼻病毒属是普通感冒最为常见的诱因，也是AECOPD的重要触发因素。

研究表明，鼻病毒属感染之后慢阻肺患者气道内已经存在的微生物出现显

著的增殖，气道内细菌负荷增加。提示鼻病毒感染导致慢阻肺患者气道菌

群改变，并参继发的细菌感染。呼吸道合胞病毒感染也是AECOPD的一个

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重要因素。流感病毒感染所致的AECOPD相对较少。冬季由于气温较低，呼

吸道病毒感染流行增加，AECOPD的发病也随之增多。上呼吸道病毒感染引

起的AECOPD比细菌感染症状重，持续时间长，同时复发次数也有所增加。

病毒感染后，痰液中不仅中性粒细胞增高，而且嗜酸粒细胞数量也增高。

AECOPD患者还常存在细菌和病毒混合感染，约25％的AECOPD住院患者存在

病毒和细菌混合感染，并且这类患者病情较重，住院时间明显延长。

2．AECOPD细菌感染：40％～60％的AECOPD患者从痰液中可以分离

出细菌，通常认为最常见的3种病原体是：流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌和

肺炎链球菌，其次为铜绿假单胞菌、肠道阴性菌、金黄色葡萄球菌和流感

嗜血杆菌等。但近来国内一项大型多中心研究显示，884例AECOPD患者中

331例从痰液培养获得细菌菌(37．4％)。其中78．8％为革兰阴性菌，最

为常见的是铜绿假单胞菌和肺炎克雷伯菌属，其次为流感嗜血杆菌；15％

为革兰阳性球菌，包括肺炎链球菌和金黄色葡萄球菌。支气管镜检查提示

稳定期慢阻肺患者存在下呼吸道细菌定植，而急性加重期则高达50％。吸

烟是下呼吸道定植菌存在的独立危险因素。若患者稳定期肺泡灌洗液或痰

液中中性粒细胞计数、白介素8、肿瘤坏死因子一a水平增高，则提示患者

存在下呼吸道定植菌，在急性加重期上述炎症指标会进一步加重，抗感染

治疗后炎症指标会下降。抗感染治疗对于感染性AECOPD是有效的，尤其对

气流受限严重以及急性加重症状明显增多的患者(呼吸困难严重，痰量增

加和痰液变脓)，也就是Anthonisen1型患者抗感染疗效明显。

3．AECOPD非典型病原体感染：非典型病原体也是AECOPD不容忽视

的因素，目前认为肺炎衣原体是慢阻肺患者发生急性加重的一个重要诱

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因。研究结果表明，3％～5％的AECOPD患者是由肺炎衣原体所致。AECOPD

患者的肺炎衣原体感染率为60．9％，显著高于对照组(15．9％)，而慢阻

肺稳定期患者的肺炎衣原体感染率为22．9％。

4．AECOPD环境因素：气道炎症也可以由非感染因素引起，如吸烟、

大气污染、吸人变应原等均可引起气道黏膜水肿、平滑肌痉挛和分泌物增

加，从而导致移生细菌的过度生长。流行病学调查发现空气污染尤其是

10um和2．5um左右的微粒浓度(PM10，PM2．5)AECOPD发病有关，室内

温度以及室外温度的降低也能诱发AECOPD。除此之外，尚有一部分AECOPD

患者发病原因不明。

三、诊断、鉴别诊断和严重性评估

1．临床表现：AECOPD的主要症状是气促加重，常伴有喘息、胸闷、咳

嗽加剧、痰量增加、痰液颜色和／或黏度改变以及发热等。此外，可出现

心动过速、呼吸急促、全身不适、失眠、嗜睡、疲乏、抑郁和精神紊乱等

非特异性症状。患者出现运动耐力下降、发热和／或X线胸片影像学异常