丘脑出血的护理查房.pptxVIP

脑出血的护理查房

病例资料

姓名：性别：男

年龄：66岁民族：汉族

床号：11可靠程度：可靠

住院号：职业：农民

婚姻状况：已婚文化：文盲

病史简介

现病史：患者家属代诉患者于5小时余前无明显诱因下出现意识改变，呼之不应，无恶心呕吐，无畏寒发热，家属发现后呼叫救护车送来我院就诊，急诊行头颅CT示：右基底节区及左丘脑脑出血并破入脑室系统；脑内多发腔隙性脑梗塞及脑软化灶；经神经外科会诊后考虑患者病情危重，故拟“脑血管意外”收入我科住院治疗。自起病以来患者神志不清，食纳睡眠一般，大小便未解，近期体重未见明显减轻。既往史：既往有高血压病史，不规律口服降压药物治疗，脑出血病史多年。否认糖尿病、冠心病、脑梗死等慢性疾病史,否认结核、肝炎等传染病史,否认药物及食物过敏史,否认外伤、手术史,预防接种史不详。个人史：经常居留地：，冶游史：无，吸烟史：无；饮酒史：无；毒品接触史：无；其他：无

入院诊断：

1.(左侧)丘脑出血

2.(右侧)基底节出血

3.继发性脑室出血

4.昏迷

5.高血压病3级（极高危）

体格检查：

入院时：体温36.9℃，脉搏52次/分，呼吸16次/分，血压：152/82mmHg，身高：平车cm，体重：平车kg

各项评分:

压疮风险评分：12分

MORSE跌倒风险评分/跌倒临床判定表：低风险

自理能力评分：0分

管路滑脱风险评估:6分

疼痛评分（NRS）：3分

辅助检查：

头颅+胸部CT示：右基底节区及左丘脑脑出血并破入脑室系统；脑内多发腔隙性脑梗塞及脑软化灶；片中扫及部分肝脏层面肝左叶隐约可见片状低密度影，请结合临床相关检查；胸部CT平扫未见明显异常。

项目

结果

异常结果

单位

正常值

ph值

8.0

H

5.5-6.5

镜检白细胞

20

H

个/ul

0-7

r谷氨酰基转移酶（GGT）

111.99

H

U/L

15-73

肌酸基酶（CK）

468.30

H

U/L

55-170

治疗：

1、按ICU护理常规，重症监护，监测神志、瞳孔血压、血糖等生命体征；

2、完善血常规、血凝、血生化等相关实验室检查，监测患者各脏器功能；

3、根据神经外科意见，复查头颅CT，必要时手术治疗；

4、治疗上给予预防应激性溃疡、醒脑、止血、预防癫痫、营养支持等治疗；

5、VTE评分Padua4分高危，气压治疗物理预防

6、密切观察患者病情变化，及时调整诊疗计划。

目前情况：

2023年10月02日10:20患者因“突发意识改变5小时余”入院。查体：神志昏迷，GCS：1+1+5，双侧瞳孔等大等圆，对光反应存在，双侧眼球无凝视，无眼震。角膜反射正常，双侧眼裂大小正常，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音，心音正常，律齐，无杂音，腹平软，腹部查体不能配合，四肢肌张力不高，四肢肌力查体不能配合，病理反射阴性，生理反射存在。目前诊断考虑：1.(左侧)丘脑出血2.(右侧)基底节出血3.继发性脑室出血4.昏迷5.高血压病3级（极高危）患者痰多不易咳出，

患者于10:20出现血氧饱和度下降，最低85%，立即给予气管插管、呼吸机辅助呼吸，

2023年10月02日10:50患者血氧饱和度升至100%，抢救成功。气管插管接呼吸机辅助呼吸，注意观察生命体征。

护理问题：

1、有发生VAP的危险——与机械通气有关

2、有导管滑脱的危险——与气管插管有关

3、营养失调，低于机体需要量——与摄入不足，机体消耗增多有关。

4、有皮肤完整性受损的危险——与长期卧床有关

5、下肢深静脉血栓的危险——与长期卧床有关

护理措施：

一、有发生VAP的危险——与机械通气有关(2023-10-2)

护理目标:预防VAP的发生

1、如无禁忌抬高床头30°

2、接触患者前后严格执行手卫生

3、按需吸痰，严格无菌操作，适当的气道湿化

4、定时通风，保持室温24-26℃，湿度50%-60%

，定时给予病室及空气消毒

护理评价：患者住院期间未发生VAP（2023-10-10）

护理措施：

二、有导管滑脱的危险——与气管插管有关(2023-10-2)

护理目标:防止导管滑落

1、严格掌握导管留置指征，每日评估导管必要性，尽早拔除不必要的导管

2、对于烦躁不安的患者必要时给予身体约束，或者根据医嘱给予镇静药物

3、妥善固定是防止管道滑脱最重要的措施

4、避免用力牵拉导致管道滑脱

5、定时巡视观察管道衔接部位有无松动，及时发现重新固定

护理评价：患者住院期间未发生导管滑落（2023-10-10）

护理措施：

三、营养失调，低于机