申请人体检表范表.doc

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2024-07-05 发布于湖南
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申请人体检表范表.doc

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2023年秋季中小学教师资格认定申请人体检表

姓名

年龄

性别

婚否

民族

请插入

一寸电子登记照片（与系统注册照片为同一底板）黑白打印

户籍

工作

单位

联系

电话

既往病史

本人如实填写

1.肝炎2.结核3.皮肤病4.性传播性疾病

5.精神病6.其他

受检者确认签字：

五

官

科

裸眼

视力

右

矫正

视力

右

矫正

度数

右

签名

左

辩色力

签名

听力

左耳米

右耳米

医师意见:

签名

鼻

嗅觉

鼻及鼻窦

面部

咽喉

口腔唇腭

牙齿

医师意见:

签名

是否口吃

发音是否嘶哑

外

科

身高

公分

体重

公斤

医师意见:

签名

淋巴

脊柱

四肢

关节

皮肤

颈部

其它

内

科

营养状况

医师意见:

签名

血压

心脏及血管

呼吸系统

腹部器官

神经及精神

其它

化验检查

丙氨酸氨基转移酶（ALT）

其它

签名

心电图检查

签名

胸部透视

签名

粘

贴

报

告

单

处

体

检

结

论

负责医师签名:

体

检

意

见

体检医院公章

年月日

说明：1.“既往病史”一栏，申请人必须如实填写，如发现有隐瞒严重病史，不符合认定条件者，即使取得资格，一经发现收回认定资格；2.本表适用于初中、小学教师资格申请人员；3.体检结论要填写合格或不合格结论，不合格要说明原因。3.曾都区教师资格体检约定医院：随州中医院（西城沿河大道花溪桥、区财政局斜对面）。4.请在该表中插入电子登记照片后用一张A4纸正反双面打印，带到中医院体检用。5.联系电话：0722-3320556/3316035。