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体格检查表
????????年?????月????????日
????????年?????月????????日
性
别
出
生
婚否
半??????脱
身???帽
一?????照
寸???片
文化程度
民????族
职???业
籍???????贯
通讯处
所在单位
名称
体检医院
骑??缝??章
既往病史
（以上由??????本人如实填写）
五
官
科
眼
裸?眼
视力
右
矫正
视力
右????????矫正度数
医师意见
（签字）
??眼科
??耳鼻喉科
3.口腔科
左
右????????矫正度数
其他
眼病
色觉
检查
彩色图案及编码
单颜色识别????????????????????红、绿、紫、蓝、黄
耳
听力
右??????公尺
耳疾
左??????公尺
鼻
嗅觉
鼻及鼻
窦疾病
颜面部
咽????喉
口腔
唇
?门????齿
其他
外
科
身长
公分
体重
公斤
皮肤
医师意见
（签字）
淋巴
甲状腺
脊柱
四肢
关节
平跖足
其他
内
科
血压
毫米
汞柱
心率
（次/分）
医师意见
（签字）
发育及
营养状况
神经及
精神
肺及
呼吸道
心脏及
血管
腹部
器官
肝
脾
其他
化验检查
（要附化验单据）
血
肝功
尿
胸部放射线
检查
医师签字
其他检查
口吃
外貌
异常
体检结论
负责医师签字（盖章）
体检医院意见
体检医院年月日（盖章）
复审意见
复审单位签字（盖章）
备注
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