医院体格检查表.doc

医院体格检查表

姓名

性别

出生

年月日

半免

身冠

一相

寸片

医院骑缝章

文化程度

民族

籍贯

既往病史

无

眼科

视力

裸眼：右____左____

矫正：右____左____

色觉

色觉___________

单色识别能力___

医师意见

签名：

眼病

其他

耳鼻咽喉科

听力

右耳_______m左耳________m

嗅觉

医师意见

签名：

耳病

鼻病

咽喉病

其它

口腔科

龋齿牙周炎开牙合、反牙合、超牙合、深覆牙合

医师意见

签名：

缺齿牙列不齐其它口腔疾病

外科

身高

Cm

体重

Kg

医师意见

签名：

头颈部

脊柱

胸、腹部

四肢关节

泌尿、生殖

皮肤病、性病

肛门

淋巴

其他

内

科

血压

/毫米

汞柱

心率

次/分

医师意见

签字:

发育及

营养状况

神经及

精神

肺及

呼吸道

心脏及

血管

腹部

器管

肝

未触及

脾

未触及

其它

化验检查

血

肝功

乙肝

五项

胸部放射线

检查

医师签字：

B超检查

体检结论

及意见

医师签字（盖章）体检医院（盖章）

备注

注：正常记号为（一）。

体检日期：年月日