江苏省中小学教师资格申请人员体检表.doc

江苏省中小学教师资格申请人员体检表

体检号

姓名

年龄

性别

照

（一寸）

片

民族

籍贯

婚否

现住所

联系

电话

既往病史

（本人如实填写）

1.肝炎 2.结核 3.皮肤病 4.性传播性疾病

5.精神病 6.其他（请注明）

受检者确认签字：

五

官

科

裸眼

视力

左

矫正

视力

左

矫正

度数

左

医师意见和签名眼科

耳鼻喉科

口腔科

右

右

右

辨色力

眼病

听力

左耳 米

右耳 米

其他

鼻

嗅觉

鼻及鼻窦

面部

咽喉

口腔唇腭

齿

其他

内

科

血压

毫米汞柱

心率

次/分钟

医师意见

签名

神经及精神

发育及营养状况

肺及呼吸道

心脏及心血管

腹部器官

肝

脾

其他

外

科

身高

厘米

体重

千克

医师意见

签名

淋巴

脊柱

四肢

关节

皮肤

颈部

其他

胸片或胸透

医师签名

心电图

医师签名

化验检查

（附化验单）

血常规

ALT

医师签名

其他

体检结论

负责医师签名：

年 月 日

体检医院意见

（请体检医院根据《江苏省教师资格认定体检标准》明确作出合格或不合格结论，不合格的需注明原因。）

该同志符合（不符合）江苏省教师资格认定体检标准，体检合格（不合格）。

（体检医院盖章）年 月 日

备注

（进行复检人员需在此注明复检项目和结果，体检医院据此作出是否合格结论，并加盖医院章。）