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个案护理—脑梗死早期干预,促进急性脑梗死患者功能恢复个案内容:1.疾病知识2.病史资料3.主要治疗4.护理问题5.健康指导6.个人体会疾病相关知识脑梗死:又称缺血性卒中,是由于脑动脉粥样硬化,血管内膜损伤使脑动脉管腔狭窄,进而因多种因素使局部血栓形成,使脑动脉狭窄或完全闭塞,导致脑组织缺血缺氧坏死,引起神经功能障碍的一种脑血管病。具有发病率高、致残率高、致死率高、复发率高的特点。脑梗死病人发病前先兆症状有肢体麻木感,说话不清,头晕或眩晕,恶心,血压波动等短暂脑缺血的症状。脑梗死康复治疗的时间开展的越早结局越好,3个月内,神经功能恢复最快,半年后仍有恢复,1年后恢复变慢,但康复治疗仍有益处。病史资料姓名:孙怀荣性别:女年龄:62岁入院时间:2020.7.2主诉:言语不清、右侧肢体活动不灵2小时现病史:患者于中午12点左右家属发现其跌倒在地,言语不利,右侧肢体活动不灵,能理解对话,无意识障碍,无饮食水呛咳,无肢体抽搐,无头晕头痛,症状持续不缓解,急送至我院急诊就诊,行颅脑CT示“双侧腔隙性脑梗死”,以“急性脑梗死”收入院。既往史:既往高血压病史15余年,糖尿病史5年,平素口服代文、格华止治疗,否认食物及药物过敏史。专科检查:T36.2℃P60次/分R17次/分Bp187/98mmHg老年女性,神志清,精神差,呼吸平稳,双侧瞳孔等大等圆,直径约3mm,对光反射存在,言语含糊,舌质暗淡,舌苔白腻,脉弦滑。双侧额纹对称,双侧鼻唇沟无变化,指鼻试验稳准,病理征阴性,脑膜刺激征阴性,右侧肢体肌力2级,左侧肢体肌力正常,四肢肌张力正常。辅助检查:颈部血管MRA,颅脑MR+MRA+SWI:符合颈部动脉硬化MRA表现,符合脑梗死MRI表现。颈部B超:双侧颈总动脉.颈内外动脉起始段粥样硬化。四肢B超:双侧下肢动脉粥样硬化并斑块形成。实验室检查:凝血酶时间:23.7秒↑D-2聚体:1.88mg/L↑糖化血红蛋白:6.3%↑低密度脂蛋白胆固醇:4.64mmol/L↑中医诊断:中风中经络
风痰阻络
西医诊断:1.急性脑梗死
2.高血压病3级
3.二型糖尿病
治疗:入院后给予一级护理,低盐低脂饮食,留陪人,持续心电监护,血氧饱和度监测及氧气吸入,给予波立维抗血小板聚集,必存清除氧自由基,丁苯酞脑保护治疗,中药以夏白术天麻汤合桃红四物汤加减,早晚两次温服。给予针灸治疗,积极进行康复训练。护理诊断一.肢体活动障碍:与偏瘫及平衡能力降低有关。二.语言功能障碍:与构音障碍有关。三.存在跌倒高风险:与偏瘫有关。四.生活自理能力下降:与偏瘫有关。五.知识缺乏:缺乏疾病防治的有关知识。六.潜在并发症:静脉血栓形成。护理措施一.肢体活动障碍:与偏瘫及平衡能力降低有关护理目标:使偏瘫侧肢体功能恢复一定的活动能力1.观察患者的感觉、肌力、肌张力、关节活动度和肢体活动变化。2.指导患者进行良肢位的摆放,经常观察并及时纠正,指导患者主动和被动运动相结合,床上运动和床下运动相结合,合理适度,循序渐进,活动量由小到大,根据患者情况及时调整。3.每天用温水擦洗全身,促进患肢血液循环和舒适感;可用疏通活血的中药泡脚,泡脚时水温不宜过高,避免烫伤。4.协助针灸师给予每日针灸一次。5.遵医嘱穴位按摩,上肢取穴:曲池、合谷等,下肢取穴:足三里、三阴交等。6.遵医嘱中药熏洗患肢,每日一次。评价:患者能在家属扶持下慢行。护理措施二.语言功能障碍:与构音障碍有关。护理目标:提高交流沟通能力,交流无障碍。1.建立护患交流板,与患者达到良好的沟通,从患者手势及表情中理解其需要,可与患者共同协调设定一种表达需求的方法。2.训练有关发音肌肉,先做简单的张口伸舌露齿鼓腮动作,再进行软腭提高训练,再做伸舌训练,指导患者进行抿嘴、噘嘴、叩齿等动作。3.利用口形及声音训练,采用“示教—模仿方法”,即训练先做好口形及发音示范,然后指导患者通过镜子观察自己发音的口形来纠正发音错误。4.进行字、词、句训练,慢慢由简入繁的进行训练,不要急躁。5.进行脑电仿生刺激仪治疗,每日2次。评价:患者语言功能恢复,言语流利。护理措施三.存在跌倒高风险:与偏瘫有关。护理目标:患者无跌倒坠床1.床铺要有保护性床栏,确保安全。呼叫器和经常使用的物品放置在患者伸手可及处。2.使用便器时动作缓慢,避免拖拉,以免擦伤患者皮肤。3.建立安全舒适的环境,病室光线柔
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