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2024从指南推荐看缺血性卒中的诊疗进展

近年来，国内外脑血管病研究领域发展迅速，多项重大临床试验结果公布。

基于新的研究进展和临床诊疗技术的发展，脑血管病相关的临床指南也在

不断更新。

一、急性缺血性卒中的指南更新

《中国脑血管病临床管理指南（第2版）》在文献分析的基础上，对不同

疾病、疾病不同阶段、疾病不同分层的患者进行综合管理的阐述，从卒中

组织化管理、脑血管病高危人群管理、缺血性脑血管病临床管理、脑出血

临床管理、蛛网膜下腔出血临床管理、脑静脉系统血栓形成临床管理、卒

中康复管理七大方面，对脑血管病的预防、急救、诊断、治疗及康复的全

链条临床诊治制定标准。

对于指南中推荐意见的主要变化，刘军教授着重从急性缺血性脑血管病的

常规支持治疗及其他治疗2个方面进行了介绍。

（一）急性缺血性脑血管病的常规支持治疗

急性缺血性脑血管病的常规支持治疗包括：气道、通气支持和补充供氧，

体温，营养与补液，吞咽困难，预防感染，下肢静脉血栓及肺栓塞预防，

早期康复。其中在吞咽困难、预防感染、下肢静脉血栓及肺栓塞预防部分

均有新增推荐，具体内容如下。

1.吞咽困难

（1）在患者开始进食、饮食或口服药物前进行吞咽障碍筛查是合理的，

有助于识别误吸的高危患者。

（2）对于怀疑误吸的患者进行内镜评估是合理的，明确是否存在误吸并

确定吞咽困难的生理原因以指导治疗方案。

（3）由言语/语言病理专家或其他受过训练的医疗服务人员进行吞咽障碍

筛查是合理的。

（4）目前尚不明确何种吞咽-感觉评估更好，可根据已有设备及其他方面

选择使用（如纤维内镜吞咽功能检查、电视透视、纤维内镜感知功能检查）。

2.预防感染

对所有卒中患者进行早期吞咽功能评估和训练可减少卒中相关肺炎的发

生。

3.下肢静脉血栓及肺栓塞预防

（1）延长缺血性卒中患者接受利伐沙班预防静脉血栓栓塞症治疗至出院

后45天的获益尚不明确。

（2）延长缺血性卒中患者预防静脉血栓栓塞症治疗至4～5周可降低静脉

血栓栓塞症发生的风险。

（二）急性缺血性脑血管病的其他治疗

急性缺血性脑血管病的其他治疗包括：神经-血管-脑细胞保护，低温，氧

疗，机械血流量增加法，扩容及降纤治疗，神经调控相关治疗，白蛋白。

其中，关于神经-血管-脑细胞保护、神经调控相关治疗的推荐意见更新如

下。

1.神经-血管-脑保护治疗

新版指南提出，急性缺血性卒中的治疗进入神经-血管-脑细胞保护新时代，

并做出相应的推荐：在基础及临床前研究中有证据提示神经-血管-脑保护

治疗可能获益，尚需更多的临床研究证实与血管开通联合神经-血管-脑细

胞保护治疗药物的安全性及有效性。

2.神经调控相关治疗

（1）远隔缺血适应治疗对部分急性缺血性卒中患者可能获益。

（2）目前没有证据证明经颅近红外激光治疗对急性缺血性卒中患者有益，

因此不推荐使用经颅近红外激光治疗急性缺血性卒中。

（3）经颅磁刺激治疗可能有助于急性缺血性卒中患者运动功能、认知功

能康复。

二、急性缺血性卒中的神经保护治疗

刘军教授介绍，神经元对缺血缺氧的耐受程度较低，短暂的缺血缺氧即可

引发神经元的死亡。长久以来，大家一直在研究关于缺血性卒中的神经保

护治疗，但是结果不甚理想，大部分的临床试验是失败的，很难找到一种

疗效较好的单一药物。

“神经保护之所以失败，可能是由于靶点单一的问题。”刘军教授表示，“对

于缺血性脑血管病，多个靶点的治疗，如抗炎、抗氧化应激、抑制胶质细

胞活化、清除自由基等，可能是一种有效的方式，是未来神经保护治疗的

一个重要的发展方向。”

2023年，《美国医学会杂志》子刊JAMANetworkOpen（IF=13.800）

发表了一项多中心、随机、双盲、安慰剂对照、平行组试验，试验结果表

明，在发病后48小时内接受治疗的急性缺血性卒中患者中，多靶点神经

保护药物——银杏二萜内酯葡胺注射液可显著提高90天后临床良好结局

（mRS0~1分）的患者比例。

银杏二萜内酯是一种天然、强效的血小板活化因子受体拮抗剂，其有效成

分包括银杏内酯A、B和K，在我国已被广泛应用于缺血性卒中的治疗。

不同于以往缺血性卒中大部分治疗药物仅存在相对单一的作用机制，银杏

二萜内酯可作用于缺血性卒中多个病理环节，具有抗血小板聚集、抗炎、

抗氧化应激、抗凋亡、减轻血脑屏障损伤、降低谷氨酸兴奋性毒性、促血

管生成、促神经元及髓鞘的保护或再生等多种作用，靶点明确，药理作用

清