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医疗机构病历管理规定2023版

一、病历管理原则

1.合法性原则：病历管理严格遵守我国法律法规，确保患者隐私权、知情权等相关权益。

2.完整性原则：确保病历内容的真实、准确、完整，反映患者就诊过程中的诊疗情况。

3.及时性原则：病历书写应及时完成，不得拖延，以确保病历的时效性。

4.可追溯性原则：病历管理应实现全程追溯，确保病历的来源、修改、查阅等环节均有记录。

5.安全性原则：采取有效措施，保障病历的安全，防止病历遗失、损毁、篡改等。

二、病历书写规范

1.病历书写应使用蓝黑或碳素墨水，字迹清楚、工整，不得随意涂改。

2.病历应按照规定格式书写，包括患者基本信息、主诉、现病史、既往史、家族史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗计划等。

3.病历书写应使用规范医学术语，避免使用简称、缩写。

4.病历书写中涉及的时间、日期应使用阿拉伯数字，年份应标明全称。

5.病历书写中应明确记录患者的知情同意过程。

三、病历质量控制

1.医疗机构应设立病历质量控制部门，负责病历质量的监督、检查、评估和改进。

2.病历质量控制部门应定期组织病历质量培训，提高医务人员病历书写水平。

3.医疗机构应建立病历质量评价体系，对病历质量进行量化考核，将考核结果纳入医务人员绩效考核。

4.医疗机构应建立病历问题反馈机制，对存在的问题及时进行整改。

四、病历存储与归档

1.医疗机构应设立专门病历存储区域，确保病历的安全、保密。

2.病历应按照规定期限进行归档，电子病历应实现长期保存。

3.纸质病历应定期进行数字化处理，提高病历查阅效率。

4.病历归档应遵循一事一档、一人一档的原则，便于查阅和管理。

五、病历查阅与复制

1.患者及其法定代理人、授权委托人有权查阅、复制病历。

2.医疗机构应设立病历查阅窗口，为患者提供便捷的查阅服务。

3.病历查阅、复制应遵循相关规定，保护患者隐私。

4.医疗机构应建立病历查阅、复制登记制度，确保病历信息安全。

六、病历保密与隐私保护

1.医疗机构及其医务人员应严格保密患者病历信息，不得泄露。

2.病历查阅、复制应遵循患者隐私保护原则，不得侵犯患者权益。

3.医疗机构应建立病历信息保护制度，防范病历信息泄露风险。

4.医务人员在诊疗过程中应尊重患者隐私，不得随意谈论患者病历内容。

七、病历的电子化管理

1.医疗机构应建立健全电子病历系统，确保电子病历的真实性、完整性、可读性和安全性。

2.电子病历系统应具备权限管理功能，按照医务人员的工作职责分配相应的操作权限。

3.电子病历的书写、修改、查阅应有详细记录，便于追踪和审计。

4.医疗机构应定期对电子病历系统进行维护和升级，保障系统稳定和数据安全。

八、病历的远程访问与共享

1.医疗机构应实现病历的远程访问，便于医务人员在院外场所查阅患者病历。

2.病历远程访问应采取加密措施，确保数据传输过程中的安全。

3.医疗机构间应建立病历共享机制，促进医疗资源的整合和优化。

4.病历共享应遵循患者隐私保护和信息安全原则，严格遵守相关法律法规。

九、病历的紧急处理与特殊情况下的管理

1.医疗机构应制定病历紧急处理预案，确保在突发情况下病历的安全和完整。

2.在患者转院、转科或出院时，应确保病历的及时移交，避免信息遗漏。

3.对于特殊患者（如无家属、身份不明等），医疗机构应制定专门的病历管理流程，确保诊疗连续性和病历完整性。

4.在法律诉讼、医疗事故处理等特殊情况下，应严格按照规定程序管理病历，防止病历信息的非正常泄露。

十、病历管理的培训与监督

1.医疗机构应定期组织病历管理相关知识的培训，提高医务人员的法律意识和管理能力。

2.病历管理培训内容应包括病历书写规范、电子病历操作、隐私保护等。

3.医疗机构应设立病历管理监督小组，负责对病历管理情况进行定期检查和不定期抽查。

4.对于病历管理中存在的问题，应责令相关责任人及时整改，并视情况给予相应的处罚。

十一、病历管理的持续改进

1.医疗机构应建立病历管理持续改进机制，定期评估病历管理工作的效果。

2.根据评估结果，医疗机构应制定针对性的改进措施，优化病历管理流程。

3.医疗机构应鼓励医务人员积极参与病历管理工作，提出建设性意见和建议。

4.病历管理的持续改进应与医疗质量提升相结合，为患者提供更优质的医疗服务。

十二、病历的销毁与保留

1.医疗机构应根据国家相关规定，制定病历销毁与保留的具体办法。

2.病历的销毁应遵循严格的程序，确保在规定的保存期限届满后进行。

3.对于需要长期保留的病历，医疗机构应采取适当措施，保证病历的保存质量。

4.病历销毁过程应有详细的记录，并由相关负责人签字确认。

十三、病历管理与患者沟通

1.医疗机构应建立健全患者沟通机制，确保患者对病历内容的理解。

2.医务人员在诊疗过程中，应及时向患者解释病历中的关键信息，提