问诊及病历书写.ppt

问诊及病历书写问诊inquiry医师通过对患者或相关人员的系统询问获取病史资料，经过分析综合而作出临床判断的一种诊法。是采集病史的主要手段。每个临床医师必须掌握的基本功。问诊分类全面系统的问诊：用于住院患者重点问诊：用于门急诊及专科疾病诊断前者的学习和掌握是后者的基础，初学者从全面系统的问诊开始学习。问诊的医德要求严肃认真，一丝不苟尊重隐私，保守秘密对老年人和儿童应特别关心对任何患者应一视同仁对同道不随意评价，不在患者面前诋毁别的医师利用与患者交流的机会对患者及其家属进行有关疾病的教育和健康指导问诊内容一般项目姓名、年龄、性别、民族、婚姻等主诉：主要症状+持续时间患者就诊的主要原因主诉导出第一诊断现病史起病情况与患病时间主要症状的特点病因与诱因病情的发展与演变伴随症状诊治经过病程中一般情况的变化：患病后精神、体力状态，食欲改变，睡眠与大小便情况。既往史pasthistory患者既往的健康状况和过去曾经患过的疾病（包括传染病，如肝炎、结核）、外伤手术史、预防接种、过敏史，一般按时间先后记录在既往史中。系统回顾用以作为最后一遍搜集病史资料，避免问诊过程中患者忽略或遗漏的症状或未曾诊断的疾病。帮助医师在短时间内了解患者除现在所患疾病以外的其他各系统是否发生目前尚存或已痊愈的疾病。一般可在每个系统询问2-4个症状，如有阳性结果，再全面深入询问该系统症状，如为阴性，可过渡到下一系统继续问诊。个人史出生地、居住地、居留时间（尤其是疫源地和地方病流行区）职业及工作环境、对工业毒物的接触情况及时间习惯及嗜好：烟酒史婚育史、月经史包括未婚或已婚，结婚年龄，配偶健康状况妊娠与生育次数，人工或自然流产的次数，有无死产、手术产月经初潮的年龄，月经周期，经期天数，末次月经时间或闭经、绝经时间，有无痛经，经量是否正常家族史询问双亲、兄弟姐妹、子女的健康情况是否有同样的疾病有无遗传相关的疾病谢谢！