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慢性肾衰的治疗;;450;慢性肾脏病(CKD〕定义:各种原因引起的慢性肾脏结构和功能障碍〔肾脏损害病史大于3个月〕,包括肾GFR正常和不正常的病理损伤、血液或尿液成分异常,及影像学检查异常,或不明原因GFR下降〔60ml/min·1.73m2〕超过3个月,即为CKD。;;一、原发疾病和加重因素的治疗
二、慢性肾衰的一体化治疗;一、;水的平衡,即干体重。
如何判断:
1)患者自觉舒适,没有眼睑、面部及两下肢浮肿。
2)患者无活动后呼吸困难,无夜间胸闷而憋醒。
3)血液透析后患者血压根本正常。
4)胸部X线片:心影不大,肺野清晰,无胸水征。
5)超声心动图示心脏大小正常。 ;;;应当每月监测HCO3-,让其维持在22.0mmol/l或以上
纠正酸中毒有利于保持良好的营养状态,改善肌肉功能和β2微球蛋白的代谢,降低合并症和死亡率
碳酸氢钠片一般为,严重中可达3-15g/d,必要时静脉输入。
;CKD1-4期患者130/80mmHg;
CKD5期患者140/90mmHg;
维持性透析〔MHD〕患者有透析前和透析后血压、透析间期的家庭血压。
数据说明透析前血压和死亡率之间有一个“U〞形关联
MHD患者透析前血压SBP控制在130~159mmHg是适宜的。;对透析患者高血压的治疗应该首先严格控制盐分和容量超负荷,然后才是降压药物的剂量滴定或者强化治疗。
限制饮食中钠的摄入,个体化调节透析液的钠浓度,防止短时间透析,并且尽量到达干体重是控制容量超负荷主要的非药物干预措施。
选择适宜的降压药物应该个体化,并应该基于血压降低的效果、是否具有心脏保护作用、透析期和透析间期的药代动力学以及不良反响等方面来选择,实验证明β受体阻断剂、长效CCB能降低MHD的CVD发生率和死亡率。
长效CCB不会被透析去除,它们的药代动力学不受肾衰竭影响,是最正确选择。
经过优化控制措施后血压仍然控制不佳时,需要联合其他降压药物治疗时,除了利尿剂之外,主要的几种降压药都可以用来治疗透析患者的高血压。;所有CRF的患者,初始无论有无CVD临床病症都需要评估心血管疾病,要筛查所有传统或非传统的心血管危险因子。
传统因素:包括老年、男性、高血压、糖尿病、脂质代谢紊乱、吸烟、缺乏运动???与一般人群相同的CVD危险因素;非传统因素,包括蛋白尿、贫血、钙磷代谢紊乱、高甲状旁腺素血症、氧化应激、微炎症、低蛋白血症、营养不良、潜在的血栓形成因子、高同型半胱氨酸血症等。
各项危险因子指标处理根本与各指南意见一致,但需注意该类药物在CRF患者的药动学和药代学不同,调整or慎用or禁用!;排除失血、造血原料缺乏等因素外,HGB100g/l时,就应启动rHuEPO的治疗。
目标值110-120g/l,115g/l最好;
应用rHuEPO治疗时应重视铁剂的补充;
除非存在极严重贫血需及性纠正时,CFR患者不主张积极输血治疗,因为输血存在输血相关的各种必然风险,同时会导致致敏状态会影响移植效果。;以往叫做“肾性骨病〞,2005年正式更名为慢性肾脏病骨矿物质代谢紊乱〔CKD-MBD〕。
根据K/DOQI指南的建议,从CKD3期〔eGFR60ml/min〕就应开始进行有关的检测和治疗,监测的指标包括矫正的血清总钙、血磷和全段甲状旁腺激素(iPTH)水平。
继发性甲状旁腺功能亢进(SHPT)是慢性肾脏病矿物质代谢紊乱的重要表现类型之一;当CKD3-5期患者血清钙、磷、iPTH超过目标值时就应该尽早启动相应治疗措施!;1〕小剂量持续疗法:主要适用于轻度SHPT患者或中重度SHPT患者维持治疗阶段。用法:0.25?ug,每天1次,口服;
2〕大剂量间歇疗法(冲击疗法):主要适用于中重度SHPT患者。
?iPTH?300-500?pg/ml,每次1-2?ug,每周2次,口服;??????
??iPTH?500-1000?pg/ml,每次2-4?ug,每周2次,口服;???????
?iPTH1000?pg/ml,每次4-6?ug,每周2次,口服。;K/DOQI2021年以前;早透析组GFR12ml/min,晚透析组GFR9.8ml/min;KDOQI2021年最新的关于血液透析充分性的临床实践指南对透析时机描述如下:
1〕对于CKD〕4期以上(GFR30ml/min/1.73m2的患者,应开始进行宣教,让患者及其家属知晓肾功能衰竭的后果和可以选择的治疗方式。治疗方式包括肾移植、腹膜透析、血液透析、药物保守治疗。
2)对于选择血液透析的患者,应主要根据他们的临床表现来决定开始透析的时机,而不仅仅是肾功能的水平。需要评估的临床表现包括尿毒症的病症体征、蛋白质能量消耗的证据、代谢紊乱和容量负荷的程度。
因此提出了“方案透析〞的观点;到目前,尚无循
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