慢性肾衰的治疗课件.pptx

慢性肾衰的治疗;;450;慢性肾脏病(CKD〕定义：各种原因引起的慢性肾脏结构和功能障碍〔肾脏损害病史大于3个月〕，包括肾GFR正常和不正常的病理损伤、血液或尿液成分异常，及影像学检查异常，或不明原因GFR下降〔60ml/min·1.73m2〕超过3个月，即为CKD。;;一、原发疾病和加重因素的治疗

二、慢性肾衰的一体化治疗;一、;水的平衡，即干体重。

如何判断：

1)患者自觉舒适，没有眼睑、面部及两下肢浮肿。

2)患者无活动后呼吸困难，无夜间胸闷而憋醒。

3)血液透析后患者血压根本正常。

4)胸部X线片：心影不大，肺野清晰，无胸水征。

5)超声心动图示心脏大小正常。 ;;;应当每月监测HCO3-，让其维持在22.0mmol/l或以上

纠正酸中毒有利于保持良好的营养状态，改善肌肉功能和β2微球蛋白的代谢，降低合并症和死亡率

碳酸氢钠片一般为，严重中可达3-15g/d，必要时静脉输入。

;CKD1-4期患者130/80mmHg；

CKD5期患者140/90mmHg；

维持性透析〔MHD〕患者有透析前和透析后血压、透析间期的家庭血压。

数据说明透析前血压和死亡率之间有一个“U〞形关联

MHD患者透析前血压SBP控制在130～159mmHg是适宜的。;对透析患者高血压的治疗应该首先严格控制盐分和容量超负荷，然后才是降压药物的剂量滴定或者强化治疗。

限制饮食中钠的摄入，个体化调节透析液的钠浓度，防止短时间透析，并且尽量到达干体重是控制容量超负荷主要的非药物干预措施。

选择适宜的降压药物应该个体化，并应该基于血压降低的效果、是否具有心脏保护作用、透析期和透析间期的药代动力学以及不良反响等方面来选择，实验证明β受体阻断剂、长效CCB能降低MHD的CVD发生率和死亡率。

长效CCB不会被透析去除，它们的药代动力学不受肾衰竭影响，是最正确选择。

经过优化控制措施后血压仍然控制不佳时，需要联合其他降压药物治疗时，除了利尿剂之外，主要的几种降压药都可以用来治疗透析患者的高血压。;所有CRF的患者，初始无论有无CVD临床病症都需要评估心血管疾病，要筛查所有传统或非传统的心血管危险因子。

传统因素：包括老年、男性、高血压、糖尿病、脂质代谢紊乱、吸烟、缺乏运动???与一般人群相同的CVD危险因素；非传统因素，包括蛋白尿、贫血、钙磷代谢紊乱、高甲状旁腺素血症、氧化应激、微炎症、低蛋白血症、营养不良、潜在的血栓形成因子、高同型半胱氨酸血症等。

各项危险因子指标处理根本与各指南意见一致，但需注意该类药物在CRF患者的药动学和药代学不同，调整or慎用or禁用！;排除失血、造血原料缺乏等因素外，HGB100g/l时，就应启动rHuEPO的治疗。

目标值110-120g/l，115g/l最好；

应用rHuEPO治疗时应重视铁剂的补充；

除非存在极严重贫血需及性纠正时，CFR患者不主张积极输血治疗，因为输血存在输血相关的各种必然风险，同时会导致致敏状态会影响移植效果。;以往叫做“肾性骨病〞，2005年正式更名为慢性肾脏病骨矿物质代谢紊乱〔CKD-MBD〕。

根据K/DOQI指南的建议，从CKD3期〔eGFR60ml/min〕就应开始进行有关的检测和治疗，监测的指标包括矫正的血清总钙、血磷和全段甲状旁腺激素(iPTH)水平。

继发性甲状旁腺功能亢进(SHPT)是慢性肾脏病矿物质代谢紊乱的重要表现类型之一;当CKD3-5期患者血清钙、磷、iPTH超过目标值时就应该尽早启动相应治疗措施！;1〕小剂量持续疗法:主要适用于轻度SHPT患者或中重度SHPT患者维持治疗阶段。用法:0.25?ug，每天1次，口服；

2〕大剂量间歇疗法(冲击疗法):主要适用于中重度SHPT患者。

?iPTH?300-500?pg/ml，每次1-2?ug，每周2次，口服;??????

??iPTH?500-1000?pg/ml，每次2-4?ug，每周2次，口服;???????

?iPTH1000?pg/ml，每次4-6?ug，每周2次，口服。;K/DOQI2021年以前;早透析组GFR12ml/min，晚透析组GFR9.8ml/min;KDOQI2021年最新的关于血液透析充分性的临床实践指南对透析时机描述如下：

1〕对于CKD〕4期以上(GFR30ml/min/1.73m2的患者，应开始进行宣教，让患者及其家属知晓肾功能衰竭的后果和可以选择的治疗方式。治疗方式包括肾移植、腹膜透析、血液透析、药物保守治疗。

2)对于选择血液透析的患者，应主要根据他们的临床表现来决定开始透析的时机，而不仅仅是肾功能的水平。需要评估的临床表现包括尿毒症的病症体征、蛋白质能量消耗的证据、代谢紊乱和容量负荷的程度。

因此提出了“方案透析〞的观点;到目前，尚无循