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高危药品使用登记表正式版

屏山县中医医院

高危药品使用登记表

药品名称及10%25%胰岛阿托

补基数氯化硫酸素品

日充钾镁（）签名备注

期数量（）（）（)支

支支支

公章使用登记表

使用时间部门事由使用人总经理审批

终止妊娠药品使用情况登记表

填表单位（盖章）：上报时间：年月日

使用人基本情况处方

使用药品药品发药人备

时间姓名身份证号码家庭住址婚姻名称剂型规格医师签名注

状况签名

药品清单

工程名称：

序号名称数量备注

1藿香正气水10

2纱布1

3风油精1

4酒精1

5红药水1

6消毒棉签1

7创可贴10

8医用消毒外用手套

9眼药水

10烫伤膏

11

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药箱使用登记表

工程名称：

序号日期领取人签名药品名称备注

1

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3

4

5

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